Методика компенсации диабета.
Предложение: Есть предложение открыть эту тему для обсуждения
методики сверхточной инсулинотерапии доктора Богомолова. В том, что эта
методика интересна, нет сомнений. То, что о ней как-то очень скромно говорят -
очевидно. Давайте и мы ее обсудим. Конечно, мы не столь популярные и любимые в
народе эндокринологи как доктора м.н. Древаль и Войчик. Но мы больные и нас
этот вопрос касается в первую
очередь. И нас в первую очередь интересует истина. Хотя, конечно, истина тем и
отличается от правды, что ее не знает никто. А вот правду знают все и у каждого
она своя. Так давайте обсудим. Ну а тем,
кто хочет более подробно ознакомиться с методикой доктора Богомолова, напоминаю
ссылку скачки его монографии : http://juri.dia.ru/ciitfull.zip
Мнение: Читая книгу доктора Богомолова, я натолкнулся на ответ о роли с-пептида, который уже
задавался. Оказывается нельзя однозначно привязывать тяжесть и скорость
развития специфических осложнений сахарного диабета с
уровнями гликированного гемоглобина (НвА1с). Имели
место клинические случаи, когда при НвА1с превышавшем 15% на протяжении более
пяти лет отсутствовали какие-либо признаки осложнений диабета при наличии
С-пептида на уровнях 0,3-0,5 пМ натощак. С
другой стороны приходилось наблюдать пациентов при следовых концентрациях
С-пептида 0,1 и ниже, у которых имелись ярко выраженные осложнения, такие
как ретинопатическая отслойка сетчатки и т.д. при
относительно удовлетворительной гликемии и НвА1с ниже 7%. Кроме того была
констатирована возможность прироста С-пептида в нагрузочной пробе у пациентов
страдающих СД1 более 10 лет при использовании только СИИТ .
Мнение: А вот ответ на вопрос, почему нельзя отказываться
от инсулинотреапии даже при ремиссии болезни (медовом
месяце):
"Терапевтические целевые пределы гликемии (ТЦП) имеют своей целью
восстановление исходной массы В-клеток при последовательном постепенном
уменьшении дозировок экзогенного инсулина по мере восстановления эндогенной
секреции В-клетки. Полное восстановление массы можно констатировать при
проведении стандартного теста толерантности к глюкозе (СТТГ) 75 г через 15-18
месяцев лечения В более ранние сроки необходимо
проводить алиментарные нагрузки углеводами 12-48 грамм (1-4 ХЕ) с определением
натощак и через 60 минут после нагрузки гликемии,
С-пептидемии и проинсулинемии.Следует быть крайне осторожными в
попытках отмены экзогенного инсулина при достижении 20-30% массы В-клеток,
констатируемой по постнагрузочной С-пептидемии,
так как такие попытки могут привести к перегрузке гипергликемией
восстанавливающегося островкового аппарата и к
повторному запуску аутоиммунных реакций против В-клеток"
Проще говоря: если поддавшись обаянию медового месяца и бросишь
инсулинотерапию, то все вернется. Кстати, я это могу подтвердить по своему
опыту. У меня были попытки "сойти с иглы". Эти попытки длились
несколько дней и я вновь возвращался к уколам. Причем
с бОльшими коэффициентами, чем до них. И вновь плавно
снижал их. Это говорит о том, что попытки форсирования процесса уменьшения
доз безперспективны
Мнение: А вот фраза для тех, кто
компенсирует сахар, а не управляет им.
"Иначе говоря, МГ есть результирующая двух сложных функции, описывающих
эндогенные осцилляторы: продукцию глюкозы печенью и продукцию компонентов
«комплекса Каналеса» В-клетками. Гликемическая кривая есть суммирующий график
более чем двух функций, при отклонении которого
за пределы ФЦП нужно подозревать наличие мощного экзогенного воздействия
острого или хронического характера. Регулировать нужно осцилляторы, а не
результат "
Мнение: Так получается, для того
чтобы уж наверняка знать, что с коротким - много-мало, надо все-таки измерение
делать через час?
Мнение: На начальном этапе
определения коэффициентов надо действительно измерять через час. Чтобы
построить сахарную кривую. Так и в описании сказано.
Какая-же кривая только на двух точках ? А вот на этапе
коррекции коэффициентов такая частота уже не нужна. Важен ведь конечный
результат - приход сахара в исходное состояние после окончания активной части
работы инсулина. Но это я не по Богомолову. Я до этого еще не дошел в книге.
Это я по себе Такие частые измерения полезно делать и
изредка, чтобы убедиться в адекватности коэффициентов. Я это делаю
открыв новую пачку стрипов. Проверяю, убеждаюсь и
все. Потом частота измерений входит в обычный ритм до следующей пачки (месяца
через два)
Мнение: А вот это очень интересно! "Даже у пациентов
с 10-12 летним стажем, так называемого «сахарного диабета 1 типа» (СД1), в
подавляющем большинстве случаев не имеется потребности в назначении дневного
продленного инсулина."
Отказаться от дневного длинного инсулина помогает, кроме того, правильно подобранная
доза простого короткого инсулина. Именно "хвосты" действия этих
инсулинов могут играть роль продленного. Кстати, я где-то читал (не помню, но
поверьте на слово), что основной схемой ИИТ является именно однократное
введение длинного инсулина (на ночь) , разумеется,
короткие по количеству приемов пищи. А все эти
убогие "закусы"
и "перекусы" это пережитки.
Мнение: Ну вот ... Добрался до формулы
расчета короткого инсулина и дальше читать расхотелось. А как было
интересно ! Сколько надежд ! И все пошло прахом ... Где-же эта
точность ? И что разводить с точностью до 0.0001 ? Опять эти убогие
ХЕ, как-будто только они влияют на СК. А коэффициент Кхе это не что
иное как К1 Если точность расчета заключается в точности выполнения расчетных операций, то я
могу прямо сейчас задать точность с 10 знаками после запятой. Этого, надеюсь,
хватит ? Но не в этом дело. Дело в том, что в формуле
доктора учитываются не все компоненты пищи, влияющие на СК. И если даже их
просчитать с обалденной точностью, то доза не будет точной. Потому что учитывает не все.
А второй коэффициент в формуле, это не что иное как "цена одной единицы
инсулина". И это было в первых версиях программы. Но я это выкинул. Потому
что тот чисто арифметический подход, который предлагает доктор,
неверен ! И я это могу очень просто доказать. Не знаю кто как, а
я "приехал"
Мнение: Ну, он просто, может,
заблуждается, в том что не надо учитывать белки,
жиры? И надо просто его поправить и все дела.Интересно другое, как же он
достигает нормальной гликемии половину не учитывая? Вот что
странно!
Мнение: мне нечего сказать, кроме
как посоветовать доктору поужинать добрым куском мяса
без экзогенного инсулина и измерить сахар перед сном. Если, конечно, у него
самого есть диабет. Кстати, в качестве эксперимента, я могу это посоветовать и
другим. Вот тогда-то и поговорим о точности
Мнение: Как раз дочитал до этого места. Действительно, нет логики. Например, при дозе
короткого инсулина на уровне 8ед, при точности введения 0.001, сооблюдается
погрешность дозы около +/-0.01%. При этом:
- начальный сахар определяем при погрешности самых точных глюкометров- 5%
- погрешность определения ХЕ предполагаемой пищи - вряд ли может быть точнее
10% и то, в "лабораторных условиях"
При усвоении точно принятой дозы имеем:
- влияние погодных условий - до 20%
- эмоциональные нагрузки - даже не прогнозируется
- физические нагрузки - до 50 %
В принципе, такую точность можно использовать при исследованиях в
стационаре - с постельным режимом и при кормлении глюкозой. В реальной жизни,
разумная точность для взрослого человека 0.5 ИЕ (что при 8 ИЕ составляет 6.2%).
Ведь такой дозы должно хватить даже для небольшой коррекции натощак, а более
точная компенсация вряд ли понадобиться, иначе живем "для диабета"
Мнение: Все-таки дочитал до конца и мне очень хочется назвать доктора Богомолова
коллегой. Потому что доктор не просто хороший доктор, но и толковый инженер.
Если в его монографии заменить все медицинские термины техническими, то
первая часть по сути является описанием системы автоматического
управления с обратной связью. А вторая часть является инструкцией по
эксплуатации, настройке и ремонту этой системы.
И это правильно !
Мнение: Методика М. Богомолова содержит достаточное
количество полезной информации. Не смотря на все трудности чтения, она
заслуживает внимательного ознакомления с ней всех категорий диабетиков. Трудно
возразить против того, что насыщенность текста специальной терминологией
снижает уровень репрезентативности поданного материала. Но это оговаривается во
вступительной части книги, а редакция книги, рассчитанная на
полное восприятие материала среднестатистическим диабетиком нам не
попадалась. По сему отнестись к этому нужно с должным пониманием. Бесспорно, что многие
положения книги имеют свои «слабые места». Но надо помнить, что ознакомились мы
лишь с некоторой частью знаний М. Богомолова. Конечно ни у меня, ни у
большинства пользователей нет возможности пообщаться с М. Богомоловым и задать
интересующие всех нас вопросы. Но ведь есть в наших рядах москвичи и жители
других городов РФ, которые могут поинтересоваться настоящим положением вещей
касательно данной методики. Возможно, в Москве есть публикации остальных глав
книги. Может ответы на наши вопросы есть там. Может кто-то является членом РДА
и имеет определенный доступ к нужной информации. Возможно, М. Богомолов читает
лекции по СИИТ и можно на них попасть. А потом поделиться со всеми полученными
знаниями. Думаю, что не стоит останавливаться на простом ознакомлении с
методикой, не смотря на то, что основные принципы имеются в
«методике Ю.Кадомского». Давайте попробуем разобраться с этим до
конца. Не делая при этом поспешных выводов. Ведь у нас уже многое есть. У нас
есть программа, которая точнее считает и считает все что нужно, а не только ХЕ
и большой практический опыт многих людей, и теоретический багаж. Но в СИИТ
много нового и правильного, пройти мимо такого нельзя. А сделать выводы только
для себя эгоистично. Да и не для этого мы все здесь собираемся. Давайте
скоординируем усилия.
Мнение: Крайне интересно было
ознакомиться с относительно (того, что видел до этого!) полным описанием
методики Богомолова. Настолько много интересного что ... короче слов нет, одни
слюни. Вопросов возникает тоже не меньше. И самый первый о методике расчета и
ввода сверх точных доз. Ну, про расчет уже говорили. Полностью присоединяюсь,
есть еще детали, но о них потом. Ввод. При работе с инсулиновым шприцом U100
точность ввода дозы (пытался экспериментировать, завтра,
если попаду в лабораторию проверю на аналитических весах) 0,25
ИЕД. Ну, пусть особо остроглазые, с чувствительными руками (те без осложнений)
смогут добиться 0,1!!!. Теперь попробуем ввести предлагаемые 1,27. Набираем
0,07 - ошибка +-0,001. Набираем 0,2 ошибка +- 0,01. Итого +- 0,011. На конец
набираем 1. Ошибка +-0,1. Итого 0,111. Смело отбрасываем 0,011. (Согласно хотя
бы принципам округления). Итого при вводе
1,27 ошибка составляет +-0,1. Зачем тогда заморачиваться на сотые доли? А
тем более тысячные и десяти тысячные.
Надо сказать, что при ошибке 0,25 на ед (для моих рук) погрешность ввода
составляет уже 0,3 ИЕД. Те при вводе 1,27
вводится от 0,97 до 1,57 ЕД и самое главное сколько
ввел неизвестно. Конечно это погрешности практики. Теория от этого не меняется.
А может я чего не понял или руки не оттуда растут.
Тогда поправьте пожалуйста, тем более что для меня
сейчас это наиболее актуально.
Мнение: А вот еще одна сторона этого
вопроса. У меня одна единица инсулина понижает сахар в среднем
на 1.7 mmol/l Если подходить чисто арифметически, то 0.0001 единицы понизит
сахар на 0.00017 mmol/l Пусть у меня есть
абсолютно точный глюкометр, которого не существует по
определению. Пусть мой сахар перед обедом абсолютно ровно 5 mmol/l Скажите честно,
для вас есть разница в том, что после
обеда сахар будет лежать именно в пределах 4.99983-5.00017 mmol/l ? Если
имеет, то померяйте этим абсолютно точным глюкометром сахар у абсолютно
здорового человека при таких же условиях. У меня такое чувство, что он выйдет
из указанного диапазона. А может я и ошибаюсь ... Так что же является критерием
такой сверхточной инсулинотерапии ? Что ?!
Или еще. Для того, чтобы рассчитывать дозы с такой
точностью надо иметь и исходные данные для расчета того же порядка точности. Я
имею в виду не чисто механический расчет, который можно сделать каким угодно, а
истинная точность дозы. Если посмотреть на формулу доктора, то речь идет о
расчете по ХЕ. Кто из вас может определить количество ХЕ с точностью
до 0.0001 ? Ведь даже информация о содержании углеводов в том или
ином продукте дается с максимальной точностью до 0.01. Причем нет гарантии, что
это реальная точность содержания углеводов. Как можно
сделать обалденно точный расчет, не имея обалденно
точных исходных данных
Мнение: Я тоже придерживаюсь мнения,
что точность 0,01 и более при вводе дозы в 1 ед. и больше полная ерунда.
Погрешность в еде, поправки на неточность ХЕ, физ. нагрузки, температуры
воздуха, измерения сахара и прочее..
Это, возможно, имело бы смысл, если бы сама вводимая доза измерялась
десятой доле единицы, т.е. 0,1.
В случае моего ребенка на 1 ХЕ ему нужно около 0,25 ед. инсулина. Я
предполагаю, что мы несколько перекалываем и нужно на самом деле еще меньше -
около 0,2. Т.е., теоретически при полднике в 1 ХЕ нужно уколоть 0,2. И,
подбирая дозу, добиваясь точности в 0,01 мы изменяем дозу на 5%. Но
это конкретные лабораторные условия.
Считаю, что 0,1 - последняя разумная точность.
Мы колем только длинный с утра. И подбираем еду под 3
ед. инсулина.
Мнение: Кстати, вчера, проверяя
новые алгоритмы, я поужинал на 16 единиц инсулина при К=0.8
и К2=0.1 Разделение доз было соответственно 12 быстрая и 4 медленная. Я так и
укололся: 12 Хумалога и 4 Хумулина R Динамика сахара была следующей:
Ч+0 - 4.9
Ч+1 - 6.2
Ч+2 - 5.7
Ч+3 - 5.2
Ч+4 - 4.7
Возможно в период между 1-м и 2-м часов сахар был больше, чем 6.2. Но вряд ли
он был круче, чем сахар здорового человека, съевшего столько, сколько съел я. К
чему это я ? Да к тому, что подобное сочетание простых
и ультракоротких инсулинов уже само по себе дает возможность и избежать резких
подъемов сахара после еды за счет своевременной компенсации углеводной
составляющей меню и своевременно "подобрать" неуглеводные
остатки. Надо признать, что если бы я укололся по обычной в последнее время
схеме 50/50, то сахарная кривая была бы хуже. Хотя, вряд ли совсем уж плохой.
Ну а конечный результат без сомнения был бы тот же.
Кстати, доктор Богомолов не отрицает того, что не только углеводы влияют на СК.
Правда он говорит об этом как-то очень скромно. Типа :лишь углеводы повышают
сахар сразу после еды. Из этого напрашивается вывод, что
есть "что-то", что "не сразу" повышает сахар. А
что ? И почему доктор это "что-то" не учитывает в
своей СИИТ ? Какая же тут СИИТ ? И чем такая СИИТ отличается от инсулинотерапии
выпускника средней школы диабета ?
Мнение: Вот Юрий и привел косвенный пример, подтверждающий
необходимость расчета скорости инсулина. Вот он здравый смысл.
Расчитал и уколол. А не просто так. 50/50. Результат на
лицо. Даже при таком расчете, какой провел Юрий, сахара не вышли за здравый и
здоровый предел. Если был укол только короткого, то
сахар все равно был бы 4,7. И при 50/50 тоже. Но между 1 и 2 часом,
просто, что цифры были бы другими. Хотя
интересно какую пищу употребил Юрий на этот эксперимент, в плане ГИ.
Мнение: Конечно при 50/50 были бы другие сахара
между 1-м и 2-м часов. Может было бы и 9 mmol/l А страшно ли это? Думаю, что не
так уж Потому что это продолжалось бы не так долго. Да
и сахар в принципе не так уж велик. Просто в этой пропорции я нашел оптимальный
вариант в рациональном расходовании выдаваемого мне инсулина Итолько. Хотя с
точки зрения идеальности компенсации этот вариант не идеален.
Что я ел> ? Мног Вчера я работал как папа Карло и толком не пообедал. Естественно,
приехал голодный как волк. И начал мести все подряд. И пиво и первое и
второе и салат и бананы. Кстати, на второе была куча макарон
по-флотски Да еще и с охотничьими колбасками. В общем,
повеселился Насчет ГИ не знаю. Я ведь ГИ не учитываю. Куда это
делось ? Думаю туда, куда надо Часть глюкозы ушло на восстановление израсходованных
запасов кладовых печени. Оставшиеся - в жировые депо. И во всем этом процессе как раз
и играет инсулин. И он все это утилизировал и разложил по полочкам
и закуточкам И если бы его было
мало, то часть глюкозы осталась бы неоприходованной.
А если бы его было много, то после завершения работы над моим ужином, он стал
бы утилизировать оставшийся в крови сахар, приводя меня к гипе.
Какая разница между больным и здоровым ? Мы больны ровно на столько, на сколько
наш инсулин не соответствует нашим потребностям. И никак иначе. И если он будет
соответствовать, то и больными нас назвать нельзя.Кстати, уколов на ночь свою
штатную дозу длинного инсулина, я встал с сахаром 4.4
Но все это я говорил совсем по другому поводу. Это я говорил к тому, что я не кололся с
точностью до 0.0001/p>
Мнение: Кстати вот интересная ссылочка:
http://www.diabetes-ass.ru/con_rules.shtml
Мнение: Относительно правила близости двух соседних точек
контроля, при котором моментальная гликемия (МГ) не должна превышать почечного
порога: При расчете К1 мы используем углеводную пищу -
идеально глюкозу, хоть я это делал, по Юрису, на
гречке. Получается, что, несмотря на практически полную компенсацию съеденного
(т.е. сахара через 4 часа равны сахарам до), ближняя точка контроля (через 1
час после приема пищи) показывает весьма разные значения. В зависимости от
съеденного, мой прирост МГ составляет от 2 до 8, что наводит на мысль о
необходимости вернуться к вопросу ГИ продуктов, который практически не
используется, хотя это и предусмотрено программой. Поскольку вряд ли кто-то захочет
заниматься дроблением инъекций, мне кажется, что даже при приблизительном учете
ГИ в группах продуктов (фрукты, соки, каши, мучные и т.п.), каждый для себя
экспериментально может определить перераспределение K1 и K2 и таким образом
улучшить МГ под нагрузкой
Мнение: Помните в статье В.Ефимовой (РДА) о Каналесе ? Она
пишет: " Х.Каналес считал - кардинальным
решением проблемы было бы введение в кровь всех тех веществ, которые выделяет
поджелудочная железа (они названы “комплексом Каналеса”,
или “S-6-комплексом”). Но поскольку эти вещества, за исключением инсулина
производятся в ничтожном обьеме
только для лабораторных целей, то исследователь предложил вводить инсулин, но
только в тех природных количествах, которые выделяет сама поджелудочная железа,
чтобы не нарушить соотношение всех остальных субстанций комплекса. В частности,
человеку, у которого гипергликемия еще только начинается, требуется всего лишь
0,01 – 0,0001 общеупотребимой единицы инсулина! Так Каналесом была создана
методика сверхинтенсифицированной инсулинотерапии (СИИТ). Сам Каналес, который
успешно излечился от диабета по своей
методике с привлечением средств народной медицины Латинской Америки, от
исследований отошел. Их продолжил американский ученый Джон Андерсен, который
запатентовал идеи перуанского врача. Однако этот патент на 20 лет был выкуплен
крупнейшим производителем инсулина фирмой “Lilly”, что налагало запрет на
распространение метода инсулинотерапии в микродозах."
Ну об этом, впрочем наверное, все знают
А доктор Богомолов, как гениальный последователь, принял
концепцию сверхинтенсифицированной инсулинотерапии и начал
апробировать ее на себе. Совершенствовать методику. Он разработал пропорции и
формулы, с помощью которых врачи могут рассчитывать микродозы вводимого
инсулина применимо к каждому конкретному больному в разное время суток. Для
более точной дозировки разработал стандарты многократного разведения инсулина
альбумином. При этом он отказывается от применения
шприц-ручек,потому, что они благодаря своей конструкции дают ошибки примерно на 30
процентов. Доктор объясняет: "Одна бета-клетка может выбросить инсулин в
количестве одной молекулы, то есть 10 в минус 26-й степени. Значит, если мы
хотим ввести его физиологическую дозу, то должны разводить инсулин не только в
пропорции 1:10 или 1:100, но и 1:1000, 1:10000, и так – до миллиона! Да,
представьте себе, эксперименты показали, что и такое
микроскопическое количество инсулина работает, правда, в самом начале
заболевания."
Мнение: Да кто же против ? Я ? Отнюдь. Давайте считать до миллионной части
единицы ! Давайте считать в молекулах ! А
чего ? Сделаю окошки пошире и вперед. Меня другое смущает. Ведь количество этих
молекул должно соответствовать количеству молекул глюкозы, которые попали в
организм. А как иначе ? А разве доктор рассказал нам,
как он их считает ? Неужто по ХЕ ? Я другого в его монографии не
увидел. Может просмотрел ? А если расчет идет о ХЕ, то о каких
молекулах можно вести речь ? Нельзя вести речь даже о
меньшей точности. Само определение ХЕ как 10-12 г углеводов уже ставит крест на
точности определения дозы. Кроме того, доктор не пояснил, а как он эти ХЕ
измеряет ? Ложками ? Кружками ? Чем ?! Пусть мне доктор для
начала четко скажет: сколько ХЕ в столовой ложке
спагетти ? Расстояние от Москвы до Риги можно определять не в километрах, а в миллиметрах.
И это будет точнее. Но это будет точнее только в том случае, если будут точно
определены точки отсчета, рельеф местности и т.д и т.п. Простой механический
перевод километров в миллиметры ничего не даст. И если мой спидометр будет
отградуирован не в км, а в мм, то это мне ничего не даст кроме головной боли. Я
проделаю путь ничуть не быстрее и ничуть не лучше.
|
