Статьи Арбатской Н.Ю о беременности с СД

[Руслана]

Решила поместить эти статьи в отдельной теме...
Сразу скажу, что далеко не со всем я согласна..Думаю, меня поддержат в этом многие мамочки

Самоконтроль и медицинское обследование во время беременности у женщин с сахарным диабетом

Н.Ю. Арбатская, к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ

Самоконтроль гликемии
Целью лечения сахарного диабета (СД) во время беременности является достижение и поддержание физиологического профиля гликемии, характерного для здоровых беременных, без развития кетонурии и симптоматической гипогликемии. Уровень гликемии должен определяться до и через 1-2 часа после основных приемов пищи, перед сном, в 3 часа ночи для обеспечения стабильной нормогликемии (табл. 1).

Таблица 1
Целевые показатели гликемии для беременных с СД
Время контроля Цельная капиллярная кровь/венозная плазма*
натощак 4,0-5,5/4,4-6,1
перед едой 4,0-5,8/4,4-6,4**
через 1 час после еды 5,5-7,7/6,1-8,6
через 2 часа после еды 5,5-6,7/6,1-7,5
300-600 4,0-5,5/4,4-6,1**
*Глюкозурия не является показателем компенсации углеводного обмена во время беременности, так как в этот период усиливается скорость образования мочи, а обратный захват глюкозы в кровь остается на прежнем уровне.
**Беременным с СД типа 2, которые находятся только на диетотерапии, достаточно самоконтроля гликемии натощак и после приемов пищи.

Однако слишком жесткий контроль гликемии во время беременности нежелателен, так как повышается риск тяжелых гипогликемий с потерей сознания. Средний уровень глюкозы в крови за сутки ниже 4,8 ммоль/л может явиться причиной внутриутробной задержки развития плода. Лечение частых легких гипогликемий, как правило, сопровождается перееданием легкоусвояемых углеводов и, соответственно, гипергликемией, что приводит к развитию многоводия и диабетической фетопатии.
В период беременности самоконтроль гликемии следует проводить только с помощью индивидуальных глюкометров, желательно, калиброванных по плазме крови (One Touch Ultra, Elite, Esprite, SmartScane, Optium). Эти глюкометры дают результаты соответствующие лабораторному оборудованию с точностью до 0,1 ммоль/л. Сравнивая цвет визуальной тест-полоски со шкалой-эталоном, можно лишь приблизительно определить уровень сахара (? 2-3 ммоль/л). Это совершенно не приемлемо во время беременности, так как для предупреждения развития осложнений у плода требуется обеспечение четких критериев компенсации углеводного обмена, которые представлены в таблице 1.
Самоконтроль кетонурии
Причины появления кетонурии во время беременности:
• декомпенсация СД
• неадекватное количество употребляемых углеводов
• низкая калорийность питания
• длительная физическая нагрузка
Хроническая кетонурия во время беременности влияет на развитие нервной системы плода и интеллектуальный потенциал будущего ребенка. Необходимо ежедневно проводить самоконтроль кетонурии в утренней порции мочи для исключения «голодного» ацетона. Дополнительные измерения уровня глюкозы крови и кетонурии необходимы при гликемии выше 12 ммоль/л и/или при инфекциях, сопровождающихся повышением температуры тела. Беременные с СД должны немедленно обратиться к врачу при появлении кетоновых тел в моче, даже если уровень гликемии находится в пределах нормы. Во всех случаях кетонурии требуется коррекция диеты и режима инсулинотерапии.
Самоконтроль артериального давления
Артериальная гипертензия (АГ) представляет угрозу для вынашивания беременности в связи с нарушением кровотока в системе мать-плацента-плод. У некоторых пациенток может быть «симптом белого халата», когда артериальное давление (АД) повышается при его измерении в кабинете у врача. Поэтому очень важно проводить измерения АД в домашних условиях в обычной для беременной эмоциональной обстановке, на фоне ежедневной физической активности. Верхней границей нормы АД считается 130/85 мм рт.ст., или повышение АД не более чем на 20 мм рт.ст. от исходного, которое для данной пациентки до беременности считалось обычным давлением. Например, до беременности и в I триместре обычное АД составляло 90/60 мм рт.ст. У такой пациентки АД 120-130/80-85 мм рт. ст. в III триместре беременности является поводом для внепланового визита к врачу, так как может быть признаком начинающегося гестоза второй половины беременности.
Самоконтроль веса
Контроль веса необходимо проводить еженедельно утром, натощак, без одежды, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Только при соблюдении таких условий можно получить достоверную информацию о динамике веса. Прибавка в весе у каждой женщины может быть абсолютно индивидуальной. Однако в III триместре беременности прибавка в неделю более 350 г может служить предупреждающим симптомом скрытых отеков. При явных отеках, а также других симптомах позднего токсикоза беременных, как появление или нарастание уровня белка в моче, артериальная гипертензия, требуется срочная медицинская помощь.
Самоконтроль шевелений плода
После 30-32-й недели беременности необходимо контролировать шевеления ребенка, оценивать их частоту и интенсивность, так как активность плода отражает его состояние. Если движения ощущаются хорошо, их частота или интенсивность резко не изменились, то ребенок здоров и угрозы его состоянию нет. При необычно активном шевелении плода необходимо измерить уровень сахара крови для исключения гипогликемии, что особенно актуально для пациенток с автономной невропатией, у которых, как правило, отсутствует гипогликемическая аура. Резкое снижение частоты и интенсивности движений плода свидетельствует об угрозе для состояния ребенка. Нижней границей нормы считается 10 сильных толчков за последние 12 часов или 10 шевелений за 1 час. Если в течение 10-12 часов толчки не ощущаются, следует немедленно обратиться в родильный дом.
Контроль за состоянием здоровья матери и плода
Медицинское обследование беременных с СД представлено в таблице 2.
Таблица 2
Протокол амбулаторного наблюдения беременной с СД типа 1
Параметр Нормы Частота исследования
HbA1c (%) ? 5,8 каждые 6-8 недель
Фруктозамин (?моль/л) 205 – 285 В идеале каждые 2-3 нед. или по показаниям
Клинический анализ крови каждые 2 нед.
Общий анализ мочи каждые 2 нед.
МАУ (мг/сутки) < 30 1 раз в триместр (по показаниям чаще)
Протеинурия (г/сутки) 1 раз в триместр (по показаниям чаще)
ТТГ, св.Т4, АТ к ТПО ТТГ<2 мМЕ/л I визит, затем по показаниям
?-фетопротеин на 16 - 17неделе
УЗИ плода Сразу после задержки очередной менструации, 10-12 нед., 19-22 нед., 28-30 нед., дальше частота определяется врачом
Доплерометрия На 19-22 нед., 28-30 нед., дальше частота определяется врачом
КТГ еженедельно с 34-35 нед.
Офтальмометрия 1 раз в триместр, по показаниям чаще

HbA1c
Уровень HbA1c в I триместре позволяет оценить степень компенсации СД впервые 7 критических недель беременности, когда идет закладка органов плода. Чем выше HbA1c, тем выше риск врожденных пороков развития плода, самопроизвольных абортов и осложнений во время беременности. В дальнейшем исследование HbA1c проводится каждые 6-8 недель для объективного подтверждения компенсации СД. Средняя концентрация глюкозы крови и уровень HbA1c у здоровых беременных женщин снижается приблизительно на 20% и аналогичные уровни следует считать целевыми у беременных женщин с СД для сведения к минимуму риска осложнений у матери и ребенка. Следовательно, компенсация СД во время беременности определяется по уровню HbA1c ?5,8%.
Фруктозамин
Фруктозамин – это средний уровень гликемии за последние 2-3 недели, предшествующие исследованию. Рекомендуется исследование фруктозамина для оценки эффективности изменения схемы инсулинотерапии до и через 2-3 недели после коррекции лечения. При возникновении предпосылок к декомпенсации СД (например, простудное заболевание, применение препаратов, снижающих тонус матки) также необходимо исследовать фруктозамин как наиболее объективный показатель состояния углеводного обмена за предыдущие 2-3 недели.
Микроальбуминурия или протеинурия
Появление или нарастание уровня МАУ/протеинурии могут являться симптомами гестоза второй половины беременности, инфекции мочевыводящих путей. Для выяснения причины появления белка в моче необходимо срочно обратиться к врачу в связи с высоким риском осложненного течения беременности, угрожающего здоровью матери и ребенка. В подобных случаях следует своевременно провести исследование анализа мочи по Нечипоренко, посев мочи, мониторинг АД.
Клинический анализ крови и мочи
Частые исследования клинического анализа крови и общего анализа мочи требуются для своевременного выявления и лечения анемии, объективной оценки уровня протеинурии и диагностики воспалительных процессов.
Гормоны щитовидной железы
Исследование функции щитовидной железы является строго обязательным для всех беременных, тем более, что у женщин с СД 1 типа аутоиммунные заболевания щитовидной железы встречаются чаще, чем у других людей. Нарушенная функция щитовидной железы может привести не только к осложнению течения беременности, но и к различной патологии плода.
Альфа-фетопротеин плазмы (АФП)
На 16-17-й неделях исследуется альфа-фетопротеин в крови матери как показатель дефектов закладки головного и спинного мозга плода, хромосомных аномалий. Риск развития этих дефектов у женщин с СД составляет от 6 до 8 случаев из 1000 беременностей, а исследование АФП позволяет выявить 75% таких случаев.
Исследование АФП является скрининговым тестом, который позволяет предположить риск неправильного развития плода, то есть оно не является методом специфической диагностики. Другими словами, этот тест показывает, что развитие плода происходит не так как надо, но не указывает что конкретно повреждено. Многие другие факторы, помимо дефектов закладки нервной трубки плода, могут являться причиной незначительного повышения АФП. Так у 5-и из 100 беременных этот показатель оказывается выше нормы. Поэтому при выявлении повышенного АФП необходимо провести дополнительное обследование, в частности, УЗИ и/или амниоцентез, чтобы подтвердить аномалию развития плода.
Консультации специалистов
Посещение эндокринолога и акушера-гинеколога специализированного центра «Беременность и сахарный диабет» до 28-й недели беременности раз 2 недели, после 28 –й недели, желательно, еженедельно для своевременной коррекции сахароснижающей терапии, выявления осложнений беременности и СД.
С целью предупреждения развития или прогрессирования ретинопатии обязательный осмотр глазного дна проводится раз в триместр. Лазерная фотокоагуляция сетчатки, если есть необходимость в ее проведении, во время беременности не противопоказана. При выявлении пролиферативной ретинопатии необходимо посещать офтальмолога не реже 1 раза в 6 недель. Кроме того, следует обязательно обратиться к офтальмологу после эпизода тяжелой гипогликемии.
Частота и необходимость посещения других специалистов определяются лечащим акушером-гинекологом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Это исследование с помощью аппарата, испускающего ультразвуковые волны и создающего изображение органов и тканей матери и плода на экране. Такая картинка называется сонограмма.
Исследование безболезненно и безопасно для здоровья матери и ребенка. УЗИ рекомендуется проводить сразу при подозрении на беременность, чтобы устанавливается срок беременности, ее расположение в матке. На сроках беременности 10-12 недель, несмотря на небольшие размеры плода, можно выявить грубые пороки развития. На более поздних сроках с помощью УЗИ определяется месторасположение плаценты, размеры ребенка, его активность, дыхательные движения, объем околоплодной жидкости, а также пороки развития и признаки диабетической фетопатии. К сожалению, не всегда с помощью УЗИ можно выявить отклонения в развитии плода. При СД ребенок может быть больше или меньше средних размеров, поэтому УЗИ плода после 30-й недели требуется проводить чаще, чем при обычной беременности, для оценки роста и развития малыша.
Доплерометрия
Ультразвуковое исследование кровотока в сосудах матки, плаценты и плода называется доплерометрия. Специалистами ультразвуковой диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы разработан метод оценки кровотока в маточно-плацентарных артериях на сроках 19-22 недель беременности для определения риска гестоза второй половины беременности и назначения профилактического лечения данного осложнения. В дальнейшем доплерометрия проводится на 28-30-й неделе беременности и далее по показаниям, чтобы своевременно выявить недостаточность кровотока, которая является причиной страдания плода от недостатка кислорода и служит показанием для экстренной госпитализации.
Кардиотокография (КТГ)
Этот тест используется для подтверждения хорошего состояния ребенка и основан на принципе ускорения сердцебиения плода во время его двигательной активности. На живот беременной помещаются специальные датчики, которые регистрируют сокращения матки и сердцебиение плода. При каждом движении плода женщина должна нажать специальную кнопку на записывающем приборе. Движения ребенка могут быть спонтанными или вызываться путем внешнего воздействия, например, поглаживанием живота матери. Запись сердцебиения плода производится во время его движения. Если частота сердечных ударов возрастает, то тест считается нормальным.
Следует отметить, что только комплексный анализ всех лабораторных и инструментальных методов исследований позволяет своевременно оценить состояние ребенка и матери, решить вопрос о необходимости госпитализации, о сроках и методе родоразрешения.

[Руслана]

Целью лечения сахарного диабета (СД) во время беременности является достижение и поддержание физиологического профиля гликемии, характерного для здоровых беременных, без развития кетонурии и симптоматической гипогликемии. Уровень гликемии должен определяться до и через 1-2 часа после основных приемов пищи, перед сном, в 3 часа ночи для обеспечения стабильной нормогликемии (табл. 1).

Почему только в 3 часа ночи? Разные инсулины - разные пики..непонятно..А проверка сахара только через 1-2 часа не даст всей картины, т.к инсулин (даже ультракороткий) заканчивает свое действие только через 3-4 часа..А во время беременности, очень часто инсулин вообще более растянуто действует..

Однако слишком жесткий контроль гликемии во время беременности нежелателен, так как повышается риск тяжелых гипогликемий с потерей сознания. Средний уровень глюкозы в крови за сутки ниже 4,8 ммоль/л может явиться причиной внутриутробной задержки развития плода.

Вот как раз-то ЖЕСТКИЙ И ЧАСТЫЙ контроль гликемии позволит избежать тяжелых гипо с потерей сознания..Правда, Мариша??

У женщин без диабета часто бывает сахара ниже 4 ммоль, но при этому почему-то не наблюдается задержки развитя плода..У меня часто сахара в беременность были на уровне 4 ммоль в течении всего дня.

[Руслана]

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. ЧАСТЬ II: ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
Н.Ю. Арбатская
к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ

Физиологические изменения обмена веществ, связанные с естественным течением беременности у пациенток с сахарным диабетом (СД) могут приводить к декомпенсации метаболических процессов, а именно: развитию диабетического кетоацидоза или гипогликемических состояний, нередко требующих экстренных вмешательств.
Развивающийся плод постоянно получает от матери различные питательные вещества, причем в качестве основного источника энергии - глюкозу. Содержание глюкозы в организме плода на 10-20% ниже, чем у матери. Такое различие в концентрации глюкозы способствует увеличению ее переноса от матери к плоду посредством облегченной диффузии, то есть без участия инсулина. Инсулин матери через плаценту не проникает.
Кроме глюкозы в систему кровообращения плода из материнского кровотока поступают аминокислоты – структурные части белка, необходимые для роста и развития органов будущего малыша и плаценты. Активный перенос аминокислот через плаценту приводит к тому, что печень матери лишается большей части субстрата, используемого в процессе синтеза глюкозы. В результате возникает необходимость в других источниках энергии для восполнения метаболических потребностей матери. В связи с этим в ее организме усиливается распад жировых клеток, что приводит к повышению уровня свободных жирных кислот, триглицеридов и кетоновых тел в крови. Этот защитный механизм назван феноменом «быстрого голодания». Он предусматривает моментальную перестройку обмена веществ у матери с углеводного на жировой при малейшем ограничении поступления глюкозы к плоду.
Таким образом, вышеперечисленные физиологические изменения обмена веществ во время беременности могут являться причиной декомпенсации СД у беременных с данным заболеванием. В I триместре беременности у женщин с СД 1 типа могут возникать тяжелые гипогликемии, а потребность в инсулине может снижаться более, чем на 10-20 % по сравнению с таковой до беременности. В то же время токсикоз первой половины беременности у пациенток с СД 1 типа может явиться причиной быстрого развития диабетического кетоацидоза.
Ранний токсикоз - тошнота и/или рвота в первые месяцы беременности - встречается у 70% беременных. Возможными причинами этого симптома являются:
• расслабление эластичных мышц желудка;
• резкое увеличение в крови гормона беременности - хорионического гонадотропина;
• гипогликемия.
Беременной с СД при раннем токсикозе необходимо соблюдать следующие правила питания.
1. Утром, не вставая с постели, съедать крекер или сушку.
2. Принимать пищу каждые 3 часа небольшими порциями.
3. Съедать перед сном богатую белком и углеводами пищу, например, бутерброд с сыром и выпивать стакан кефира.
4. Избегать приема острой, жареной, жирной, пряной пищи, а также кофе и молока, которые могут усугублять тошноту.
5. Пить воду между приемами пищи, а не сразу после еды.
6. Принимать витамины после обеда или ужина.

Инсулинотерапия в период раннего токсикоза.

Тошнота может быть симптомом гипогликемии, а гипогликемия может усиливать тошноту. Чтобы избежать этого «замкнутого» круга необходимо соблюдать при раннем токсикозе следующие правила инсулинотерапии:
1. Уменьшить дозу короткого инсулина перед едой на 2-3 ЕД.
2. Сократить интервал между введением простого человеческого инсулина и приемом пищи до 10-15 мин., аналог инсулина (Хумалог, Новорапид) вводить после приема пищи.
3. Вводить дозу короткого инсулина из расчета на 1-2 хлебные единицы (ХЕ). Если после еды не было рвоты, ввести оставшуюся дозу инсулина на остальные ХЕ. Например, если Вы на завтрак съедаете 4 ХЕ и вводите на них 8 ЕД короткого инсулина (из расчета 2 ЕД на 1 ХЕ), то при токсикозе следует ввести 2 ЕД инсулина и съесть сначала 1 ХЕ, а затем через 30 минут, если не было рвоты, ввести оставшиеся 6 ЕД на следующие 3 ХЕ.
4. Если Вы не переносите пищу, и после каждой еды у Вас возникает рвота, то после введения короткого инсулина можно сначала выпить 250 мл томатного сока, так как он не раздражает слизистую желудка, и в нем имеются быстроусвояемые углеводы. После того, как рвота утихнет, съесть оставшуюся пищу.
5. Если рвота постоянна и не контролируется диетой, Вам необходимо вызвать бригаду «Скорой помощи» для госпитализации в специализированный роддом с целью лечения раннего токсикоза и предотвращения декомпенсации СД.

О методах лечения декомпенсации СД во время беременности будет рассказано в следующем номере нашего журнала.

[Руслана]

Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю.

ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы (глав. врач профессор, д.м.н. Рутковский О.В.) Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ (зав. кафедрой профессор, д.м.н. Демидова И.Ю.)

Планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом.

Сахарный диабет (СД) – заболевание, характеризующееся дефицитом инсулина в организме: абсолютным, когда поджелудочная железа не вырабатывает гормон (или вырабатывает его в малых количествах), или относительным, когда ткани организма не достаточно чувствительны к инсулину.
По данным американских исследователей около 4% всех беременностей в США осложняется нарушениями углеводного обмена (приблизительно 135 тысяч беременностей в год). У 12% женщин диабет диагностируется еще до беременности, а у 88% заболевание возникает непосредственно на фоне беременности. Таким образом, все нарушения углеводного обмена у беременных можно разделить на две основные группы: предгестационный сахарный диабет – ПГСД - (СД типа 1, СД типа 2 и другие типы СД, выявленные до беременности) и непосредственно гестационный сахарный диабет (ГСД), выявленный во время беременности.
ПГСД является одним из наиболее опасных экстрагенитальных заболеваний, которое ассоциируется с высоким риском для здоровья и жизни матери и плода. Во многих клинических и экспериментальных исследованиях доказано, что гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения, влияют на развитие таких перинатальных осложнений как самопроизвольные аборты (СА), преждевременные роды, гипоксия и внутриутробная гибель плода, неонатальные гипогликемии, респираторный дистресс-синдром и врожденные пороки развития (ВПР) у детей, нередко несовместимые с жизнью. У матерей с ПГСД чаще отмечаются многоводие, инфекция мочевыводящих путей, гестоз, развитие и прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности. Учитывая вышеперечисленные причины, а также неудовлетворительные исходы беременности в 30-50% случаев, до 80-х годов прошлого столетия врачи настоятельно рекомендовали женщинам с ПГСД избегать беременности. В случае наступления беременности, для улучшения обмена веществ у матери и снижения перинатальных осложнений у плода, женщины проводили почти всю беременность в стационаре под постоянным наблюдением специализированной бригады.
В настоящее время подход к проблеме беременности на фоне СД коренным образом изменился. Появление «Школ больных СД», новых технологий в производстве высокоочищенных генно-инженерных инсулинов человека и качественных средств самоконтроля позволили обучить больных СД самостоятельно управлять своим заболеванием, а именно: своевременно гибко корригировать инсулинотерапию в зависимости от результатов самоконтроля и добиваться стабильной компенсации СД.
Доказано, что оптимизация контроля гликемии, выявление и стабилизация поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний задолго до зачатия достоверно снижает частоту ВПР, СА, перинатальной патологии, осложнений беременности и предотвращает прогрессирование сосудистых осложнений СД в этот период. В связи с этим необходимость поддержания близких к норме показателей обмена веществ уже не дискутируется. В 1992 г. Европейское подразделение Международной Диабетической Федерации рекомендовало обязательную предгравидарную подготовку для всех женщин с ПГСД.
В цивилизованном обществе такое понятие как планирование семьи является обыденным мероприятием. В России только в последние годы женщины, причем далеко не все, начали заранее заботиться о здоровье своего потомства и обращаться за специализированной медицинской помощью до наступления беременности. Пациентки с ПГСД, к сожалению, не являются исключением. В связи с этим важнейшей задачей эндокринологов и акушеров-гинекологов является выявление и ориентирование женщин репродуктивного возраста с ПГСД на предгравидарную подготовку.
Женщины с ПГСД, которые в ближайшее время не планируют беременность, должны быть детально предупреждены обо всех возможных осложнениях, связанных с беременностью при декомпенсации углеводного обмена. С каждой из них необходимо обсудить и в индивидуальном порядке подобрать современный надежный метод контрацепции на период достижения компенсации СД. Следует акцентировать внимание пациентки на том, что отменять контрацепцию возможно лишь на фоне стабильной компенсации СД, которая может оцениваться только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). В настоящее время HbA1c является единственным объективным критерием компенсации углеводного обмена за последние 6-8 недель, предшествующие его определению. По последним рекомендациям Американской Диабетической Ассоциации средний уровень HbA1c непосредственно до наступления беременности не должен превышать 5,8%. Все женщины должны быть информированы о действующих специализированных центрах «Беременность и СД» на территории их проживания, иметь адреса и телефоны центров.
Вторая группа женщин с ПГСД, у которых планируется беременность в ближайшем будущем, должна быть направлена на специальное обучение и комплексное медицинское обследование.
План лечения и подготовки к беременности
1. Обучение.
Необходимо обсудить с пациенткой и ее партнером целевые показатели гликемии во время беременности, роль самоконтроля и регулярного исследования HbA1c, риск для матери и ребенка. Обязательно предложить им обучение в школе «Беременность и СД», даже если женщина недавно проходила обучение в школе больных СД. Во время беременности постоянно происходят изменения в организме женщины, требующие конкретных знаний для гибкого управления заболеванием, так как основным фактором риска всех осложнений беременности является не длительность диабета, а качество его компенсации от зачатия до родов. Непосредственную помощь в поддержании стабильной компенсации СД может оказать супруг, поэтому мы рекомендуем совместное обучение партнеров.
Помимо теоретического обучения, необходимо проверить технику самоконтроля пациентки, провести калибровку глюкометра, оценить понимание пациентки алгоритма инсулинотерапии, проверить технику набора и введения инсулина. С партнерами следует обсудить этнические и культурные ценности, если они играют роль в лечении диабета и ведении беременности, а также финансовую состоятельность семьи для контроля СД и его осложнений во время беременности. Многократное ежедневное измерение гликемии, ацетонурии, проведение дополнительного обследования у беременных с СД требуют определенных материальных затрат, которые также необходимо учесть при планировании беременности.
2. Медицинское обследование.
1. Комплексное гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза, мазки на инфекции, передающиеся половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости обследование и лечение партнера.
2. Комплексное общемедицинское обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, кровь на СПИД, RW, HBS-Ag и HCV-Ag.
3. Генетическое консультирование, если в анамнезе были врожденные пороки развития и/или супруг болеет СД типа 1.
4. Комплексное офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна с обязательным расширением зрачка, при необходимости – проведение лазерной фотокоагуляции (ЛФК) сетчатки. Риск прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности снижается при компенсации СД и проведении ЛФК до зачатия. Наличие ДР не является противопоказанием к беременности.
5. Комплексное нефрологическое обследование: общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (МАУ), проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, при необходимости – посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Женщинам с почечной недостаточностью (креатинин плазмы 3 мг% или клиренс креатинина 50 мл/мин, протеинурия более 2 г/сут) беременность противопоказана и возможна только на фоне стабилизации состояния после трансплантации почки. У пациенток с более легкой формой диабетической нефропатии (ДН), почечная функция во время беременности может ухудшаться на 8-30%, но степень ДН при этом не изменяется, поэтому микроальбуминурическая или альбуминурическая стадии ДН не является противопоказанием к беременности, однако, повышают риск развития гестоза ее второй половины. Также еще до зачатия следует выявить и пролечить бактериурию, которая часто может протекать бессимптомно у женщин с ПГСД и являться причиной инфекции мочевыводящих путей беременных.
6. Комплексное неврологическое обследование. Наличие автономной нейропатии, которая проявляется как гастропарез, неполное опорожнение мочевого пузыря, ортостатическая гипотензия, необъяснимые гипогликемии могут значительно осложнить лечение СД во время беременности. В настоящее время абсолютным противопоказанием к беременности является тяжелая гастро-энтеропатия: гастропарез, диарея.
7. Комплексное кардиологическое обследование при длительности СД > 10 лет, так как повышается риск материнской смертности во время беременности при заболеваниях коронарных артерий. Сюда входят ЭКГ, эхокардиография, проведение нагрузочных тестов (тредмилл-тест, велотренажер)
Обязательно у всех женщин следует проверять артериальное давление, так как артериальная гипертензия (АГ) может сопровождать СД или являться его осложнением. У пациенток с СД типа 1 АГ развивается в связи с ДН, которая манифестирует микроальбуминурией или альбуминурией. Пациентки с СД типа 2 часто имеют АГ как сопутствующее заболевание. Поэтому АГ является серьезной проблемой для женщин с ПГСД, особенно для тех, у кого микроальбуминурия регистрировалась еще до беременности. Постоянный мониторинг и контроль АГ до беременности снижает риск прогрессирования ДН, ДР, заболеваний церебральных и коронарных артерий. Особое внимание уделяется подбору адекватной гипотензивной терапии, так как самые распространенные препараты при СД - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Энап, Тритаце, Эналаприл, Престариум, Ренитек и др.) - во время беременности не применяются. Бета-блокаторы (Атенолол, Анаприлин, Обзидан, Локрен и др.) и диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Триампур, Диакарб) назначаются только под врачебным контролем, если польза от их применения превышает риск для развития плода.
8. Исследование функции щитовидной железы: уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) у всех пациенток с СД типа 1 (у других по показаниям). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы достаточно часто сопровождают СД типа 1 и сами по себе могут быть причиной осложнений со стороны матери и плода.
9. Лечение урогенитальных инфекций, достижение стабилизации осложнений СД (ДН, ДР, периферической и автономной полинейропатии, АГ) и других экстрагенитальных заболеваний, не являющихся абсолютными противопоказаниями к беременности.
Таким образом, в результате обследования, знакомства с пациенткой и ее семьей, вопрос о возможности беременности у женщины с ПГСД решается в каждом случае индивидуально. Женщина с ПГСД, планирующая беременность, должна своевременно получить грамотные и обоснованные рекомендации медицинских работников о вероятном течении беременности именно в ее случае, особенно, если имеются выраженные сосудистые осложнения СД. Пролиферативная ретинопатия в настоящее время не является противопоказанием к беременности, однако, потенциальный риск тракционной отслойки сетчатки при наличии данного осложнения, безусловно, существует. Сама по себе беременность не ускоряет прогрессирование ДН, но транзиторное усиление протеинурии и снижение клиренса креатинина во время беременности влияют на рост перинатальной смертности.
Ишемическая болезнь сердца приводит к повышению материнской смертности, а потеря зрения или необходимость в постоянном диализе, значительно усложнят после родов уход за новорожденным и за самой матерью. Таким образом, возможность беременности у женщины с ПГСД при наличии выраженных сосудистых осложнений следует рассматривать лишь после всестороннего обследования и учета всех медицинских и психосоциальных ограничений.
3. Предгравидарная подготовка.
До наступления беременности, во время обследования и лечения осложнений, следует достичь компенсации СД (таб.1). Это возможно на фоне интенсифицированной сахароснижающей терапии (диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии [не менее 7 – 8 раз в сутки] при режиме многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека).
АД < 135/80 мм.рт.ст
Женщины с СД типа 2, получающие пероральные сахароснижающие препараты, переводятся на инсулинотерапию рекомбинантными инсулинами человека до отмены контрацепции.
После обучения, обследования и достижения целевых показателей компенсации СД, стабилизации его поздних сосудистых осложнений и лечении сопутствующих заболеваний можно отменить контрацепцию. Для снижения риска пороков развития нервной системы плода, всем женщинам назначается прием фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки и Йодид Калия 200 мкг/сутки при отсутствии противопоказаний.
Если в течение года беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование супружеской пары по программе "бесплодие".
Результаты предгравидарной подготовки.
Для оценки эффективности программы предгравидарной подготовки все пациентки с СД типа 1, наблюдаемые в центре «Сахарный диабет и беременность» при ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы за период 1998 -2002 гг., были разделены на следующие группы.
Группа А - 24 пациентки в возрасте от 21 до 35 лет (25,73,5), обратившиеся в Центр до наступления беременности и прошедшие предгравидарную подготовку.
Группа Б – 246 пациенток в возрасте от 17 до 41 года (25,04,9), обратившиеся в Центр по поводу наступившей беременности.
По всем параметрам (возраст, индекс массы тела, длительность заболевания, дебют заболевания, наличие поздних осложнений СД) обе группы были однородны. Первым достоверным отличием между группами явился факт того, что пациентки Группы А чаще проходили обучение в «Школе диабета», в том числе и в «Школе по планированию беременности при СД типа 1». Так, в Группе А обучались до беременности 98% (23 из 24), а в Группе Б 66,6% пациенток (164 из 246) [²=8,69]. Вторым достоверным отличием между сравниваемыми группами была стабильная компенсация СД

Можно сделать следующие выводы.
1. При компенсации СД и стабилизации его поздних осложнений на этапе планирования беременности, на ее протяжении и во время родов значительно снижается перинатальная смертность, частота возникновения ВПР, СА, замерших беременностей, многоводия, инфекции мочевыводящих путей. Так же снижается частота встречаемости макросомии и незрелости новорожденных, потребности в лечении второго этапа у потомства матерей с СД.
2. Для обеспечения стабильной компенсации диабета во время беременности женщина с ПГСД должна пройти предгравидарную подготовку и наблюдаться по специальному протоколу во время беременности, позволяющему своевременно выявлять и лечить различные осложнения СД и беременности.

[Руслана]

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. ЧАСТЬ III: ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Н.Ю. Арбатская
к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ

Декомпенсацией сахарного диабета (СД) считаются как гипергликемия, так и гипогликемия.
Гипергликемия – высокий уровень сахара в крови.
К признакам гипергликемии относятся: частое мочеиспускание, жажда, сухость во рту, слабость, головная боль, зуд кожи и во влагалище, тошнота и рвота.
Причины гипергликемии:
• низкая доза инсулина,
• избыточное количество углеводной пищи,
• ниже, чем обычно, физическая нагрузка,
• заболевание, например, простуда, грипп, обострение пиелонефрита,
• эмоциональный стресс.
Чем опасна гипергликемия во время беременности?
Если СД не компенсирован на ранних сроках беременности (до 7-й недели), когда идет закладка органов плода, то повышается риск самопроизвольного прерывания беременности или рождения ребенка с пороками развития. Кроме того, высокий уровень сахара в крови матери приводит к различным осложнениям в развитии плода, которые называются диабетической фетопатией. К признакам диабетической фетопатии относятся: крупный плод, многоводие, гипогликемии новорожденных, нарушения дыхания у новорожденных, неврологические нарушения у детей и др. Более подробно о причинах возникновения и симптомах диабетической фетопатии будет написано в следующих выпусках журнала.
Наилучший способ избежать гипергликемии - регулярно контролировать уровень сахара в крови и, при необходимости, лечить повышенный уровень сахара до того, как появятся другие симптомы гипергликемии.

Во время беременности уровень сахара в крови натощак выше 5,2 ммоль/л и через 2 часа после еды выше 6,7 ммоль/л считается гипергликемией!

Для женщин с сосудистыми и неврологическими осложнениями СД верхние границы нормы гликемии во время беременности устанавливаются врачом-эндокринологом индивидуально.
Неправильно подобранная доза инсулина и, как следствие, ограниченное поступление глюкозы в клетки, не дают достаточной энергии организму. Поэтому начинают сжигаться жиры и белки, что приводит к появлению кетоновых тел. При раннем токсикозе беременных пациентка с СД может терять значительное количество воды, микроэлементов. Если не восполнять эти потери, то возникает обезвоживание, что тоже является причиной образования ацетона. Появление ацетона в крови и моче вызывает интоксикацию организма. Этот процесс носит название диабетический кетоацидоз. Такое состояние требует экстренной медицинской помощи для Вас и Вашего ребенка, так как резко возрастает опасность внутриутробной гибели плода! При результатах сахара крови 13,0 ммоль/л и выше, рвоте, плохом самочувствии, обязательно проверьте наличие ацетона в моче, чтобы вовремя принять необходимые меры!

Во время беременности, при неправильном лечении СД, кетоацидоз может развиться в течение 24 часов!

Алгоритм действий при гликемии выше 13,0 ммоль/л.

Проверить мочу на ацетон, отменить любую физическую нагрузку!
Ацетон ++/+++ Ацетон отр. или +/-

Этап I
Ввести инсулин короткого действия в количестве 6-7 ЕД при гликемии 13,0-16 ммоль/л и 8 ЕД при гликемии 16 ммоль/л.
Больше 8 ЕД короткого инсулина на снижение уровня сахара в крови не вводить!
Короткий человеческий инсулин вводить только в живот!*
Пить простую или минеральную воду (не менее 300 мл в час).
Через 2 часа проверить сахар в крови – см. этап II, этап III или IV Этап I
Ввести инсулин короткого
действия в дозе при гликемии:
13,0-14,0 – 4 ЕД
14,1-15,0 – 5 ЕД
15,1-16,0 – 6 ЕД
 16 ммоль/л - 7 ЕД (не более 8 ЕД)
Пить простую или минеральную воду (не менее 300 мл в час).
Через 2 часа проверить сахар в крови – см. этап II, этап III или IV
Этап II
Гликемия выше 13,5 ммоль/л.
Повторить Этап I
Этап III
Гликемия 13,5-10 ммоль/л
Ввести 2-4 ЕД инсулина короткого действия.
Пить 300 мл воды в час
Через 2 часа проверить сахар в крови
Этап IV
Гликемия менее 10 ммоль/л
Дополнительно инсулин короткого действия на снижение гликемии не вводить, только на еду.
Продолжать пить воду.
Съесть 2 ХЕ медленноусвояемых углеводов, так как уровень сахара может продолжать снижаться
*Аналоги человеческого инсулина (Новорапид или Хумалог) можно вводить в любые части тела, используемые для инъекций инсулина.

Если в течение 4-6 часов самостоятельного лечения уровень сахара в крови остается выше 13,5 ммоль/л следует вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в отделение патологии беременных специализированного родильного дома

Гипогликемия - низкий уровень сахара в крови.
Причины гипогликемии могут быть разные:
• набрали дозу инсулина больше, чем рассчитали;
• съели меньше углеводов, чем запланировали;
• вовремя не поели углеводсодержащую пищу;
• была слишком интенсивная физическая нагрузка.
Все эти причины гипогликемии Вам хорошо известны. Они приводят к избыточному содержанию в крови инсулина и, как следствие, к снижению уровня сахара. Во время беременности, за счет физиологических изменений в обмене веществ, риск возникновения гипогликемий у женщин с сахарным диабетом типа 1 возрастает, особенно в первой половине беременности. Возможные причины:
1. Ранний токсикоз беременных. С рвотой теряются углеводы, а доза инсулина вводится как обычно на полное количество хлебных единиц (ХЕ), отсюда возникает передозировка инсулина.
2. У беременной женщины возрастает объем и скорость кровотока, поэтому больше расходуется углеводов на обеспечение организма энергией, а это снижает потребность в инсулине.
3. Для формирования и роста плода и плаценты требуется большое количество энергии, главным источником которой является глюкоза.
Все эти факторы приводят к тому, что чувствительность к инсулину в течение первого триместра беременности может быть намного выше, чем до беременности. Следовательно, инсулина будет требоваться меньше. У многих женщин суточная доза инсулина может снижаться на 10-20% в сроках 7-12 недель беременности.
Риск развития гипогликемии вновь возрастает на поздних сроках беременности - после 35-36-й недели. В эти сроки уровень контринсулиновых гормонов плаценты достигает своего плато или начинает снижаться. Чувствительность клеток к инсулина усиливается. Это приводит к гипогликемическим состояниям, если не снижать дозу вводимых препаратов инсулина. Кроме того, при декомпенсированном СД во время беременности, особенно в ранних сроках, у беременных с СД чаще развивается такое осложнение, как недостаточная функция плаценты (фетоплацентарная недостаточность), что является причиной гипогликемий на поздних сроках беременности.
Регулярный самоконтроль гликемии является самым объективным способом регистрации гипогликемии. Гипогликемией считается сахар крови ниже 3,3 ммоль/л, однако некоторые исследования во время беременности показали, что при сахаре крови ниже 3,9 ммоль/л запускается контринсулиновый эффект гормонов надпочечников и глюкагона, что приводит к выбросу в кровь запасов сахара из печени. Поэтому многим беременным с СД типа 1, имевшим декомпенсацию диабета на момент зачатия, не рекомендуется допускать показателей сахара крови ниже 4 ммоль/л, чтобы избежать обратного повышения сахара.
К признакам гипогликемии относятся:
• Головная боль, головокружение
• Голод
• Нарушения зрения
• Чувство тревоги
• Частое сердцебиение
• Потливость
• Дрожь
• Беспокойство
• Плохое настроение
• Плохой сон
• Спутанность сознания

Если Вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов, проверьте сахар крови. Если нет возможности в этот момент провести измерение гликемии, то сразу же примите легкоусвояемые углеводы по перечисленному ниже алгоритму. В данной ситуации лучше иметь повышенный уровень сахара в крови, чем допустить его резкое снижение, что может привести к потере сознания.

Алгоритм действия при признаках гипогликемии:
Прекратить любую физическую нагрузку. Определить уровень сахара - действительно ли он низкий.
Немедленно принять быстроусвояемые углеводы в количестве 24 г углеводов (200 мл сока, сладкого газированного напитка или 4 куска сахара (можно растворенным в воде) или 2 столовые ложки меда).

После этого нужно съесть медленноусвояемые углеводы в количестве 12 г углеводов (кусок хлеба, стакан кефира, яблоко).

Никогда не надейтесь, что уровень сахара в крови повысится самостоятельно!



Чем опасна гипогликемия во время беременности?
• Потеря сознания (кома)
• Повышение артериального давления у матери
• Нарушение ритма сердца у матери и/или у плода
• Нарушение кровотока в сосудах плаценты и плода
• Страдание плода от недостатка кислорода – гипоксия плода

Иногда симптомы гипогликемии для Вас могут остаться незамеченными или Вы их можете не осознавать. Ваши близкие и родные должны быть предупреждены о Вашем заболевании и положении, чтобы в случае гипогликемии вовремя оказать Вам помощь.

Что могут отметить окружающие, если у Вас возникла гипогликемия:
• бледность
• сонливость
• нарушения речи
• беспокойство, агрессивность
• нарушение концентрации и внимания.

Тяжелые гипогликемии:
Тяжелая гипогликемия - это гипогликемия, сопровождающаяся потерей сознания. При тяжелой гипогликемии необходимо вызвать «Скорую помощь». Поэтому у Вас всегда должен быть при себе паспорт диабетика! В нем Вы должны указать Ваше имя, чем Вы болеете, какую терапию получаете, телефоны Ваших близких и что необходимо сделать, если Вас нашли без сознания (положить Вас на бок, ввести глюкагон, вызвать "Скорую помощь", позвонить родственникам). Лучше всего носить паспорт в виде браслета на руке, чтобы в случае потери сознания окружающие могли быстро сориентироваться и оказать Вам необходимую помощь.

Что должны делать те, кто обнаружит Вас без сознания?
1. Положить Вас на бок
2. Ввести глюкагон
3. Не пытаться влить что-либо в рот или класть под язык сахар - Вы можете захлебнуться или подавиться.

Глюкагон - это гормон, который образуется в альфа-клетах поджелудочной железы. Он вызывает расщепление запаса глюкозы в печени (гликогена), в результате сахар в крови повышается.
Глюкагон продается в специальной упаковке, в которой находится флакон с сухим веществом и шприц с 1 мл воды для инъекций. Необходимо ввести воду во флакон и, не вынимая иглы, встряхнуть его для быстрого растворения глюкагона. Затем набрать раствор в шприц. Сделать инъекцию в мышцу бедра или ягодицу. Для того чтобы пациент пришел в сознание достаточно 1 инъекции глюкагона. После "пробуждения" обязательно надо выпить 200 мл сока и дополнительно съесть медленноусвояемые углеводы (1ХЕ).

После тяжелой гликемии следует обязательно обратиться к эндокринологу для выяснения причин гипогликемии и коррекции инсулинотерапии!
При наличии диабетической ретинопатии следует проконсультироваться у офтальмолога для исключения ухудшения состояния сосудов глазного дна после тяжелой гипогликемии!

[Руслана]

Алгоритм действий при гликемии выше 13,0 ммоль/л.

У меня не было таких больших сахаров, но я думаю, что писать алгоритмы снижения для всех - глупое занятие, т.к потребность в инсулине у всех разная. И для кого-то приведенные цифры могут быть просто атомными.

[Руслана]

Новые технологии в лечение сахарного диабета во время беременности
Н.Ю. Арбатская, к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва

Любому человеку с сахарным диабетом (СД) в процессе самоконтроля приходится учитывать не только результаты теста крови на сахар и количество потребляемых углеводов, но и множество объективных данных. Это температура тела и окружающей среды, время суток, физиологическое состояние… В организме без диабета эти факторы вызывают снижение или повышение секреции инсулина, а от пациента с СД требуется оценить их влияние на сахар крови и предпринять действия, чтобы он был в норме. Во время беременности возникает множество новых дополнительных моментов, которые влияют на секрецию и активность инсулина, контролировать диабет становится намного сложнее – а ведь именно в период беременности жизненно важна идеальная компенсация СД. Гипергликемия повышает риск различных осложнений для матери и ее будущего ребенка, поэтому нормы сахара крови для беременной с СД находятся в жестких пределах: не выше 5 ммоль/л натощак и не выше 7,7 через 1 час после приема пищи. Чтобы компенсировать СД во время беременности, женщине приходиться минимум 7 раз в сутки проверять уровень сахара крови и 4 раза делать инъекции инсулина (1 пролонгированного и 3 короткого на основные приемы пищи) – и это лишь в теории! На практике во время беременности возникает множество дополнительных обстоятельств, требующих более частого контроля сахара крови и дополнительных инъекций инсулина. Например, в первом триместре, как правило, появляется склонность к гипогликемиям, особенно ночным; а во втором и третьем увеличивается потребность в инсулине в связи с прибавкой в весе и повышением уровня контринсулиновых гормонов; усиливается вариабельность всасывания инсулина из-за создания его подкожного депо при введении повышенных доз; возникают желудочно-кишечные проблемы, влияющие на усвоение пищи, например, ранний токсикоз беременных, задержка пищи в желудке и кишечнике… Все эти перемены влияют на уровень сахара крови и требуют постоянного активного участия женщины в контроле гликемии и самостоятельной коррекции инсулинотерапии. Иногда эта непрерывная и скрупулезная работа над компенсацией диабета кажется непосильной… Понятно, что мечтой каждой беременной с СД является искусственная поджелудочная железа, способная самостоятельно реагировать на изменения гликемии и вводить определенное количество инсулина. Увы, такого прибора пока нет. Но совсем близко к этой мечте подошли создатели инсулиновой помпы, реально изменившей ощущения и качество жизни многих больных СД.
Большинство женщин с диабетом знают или хотя бы что-то слышали об инсулиновой помпе (насосе). Почему же пока не многие задумываются об использовании этого прибора во время беременности? - Одной из главных причин является недостаток знаний о ней или получение неверной информации от специалистов или «коллег» по заболеванию, среди которых распространено мнение, что обычная инсулинотерапия с помощью инъекций "ничуть не хуже помпы", и незачем усложнять себе жизнь, приспосабливаясь к механизму, который постоянно прикреплен к телу... Но это заблуждение. Инсулиновая помпа – это мини-компьютер, который берет на себя львиную долю всех расчетов и действий по управлению диабетом. Досконально изучив потребность в инсулине в течение суток, врач и пациент программируют ее так, чтобы она сама изменяла базальный уровень инсулина, упреждая все возможные "подскоки" и "падения" сахара крови, не связанные с приемом пищи. А доставку дополнительной "пищевой" дозы инсулина (болюс) можно осуществлять разными способами, сразу или растянув ее на несколько часов, в зависимости от состава пищи. Это позволяя избежать повышения сахара крови после потребления углеводов с разными гликемическими индексами, насыщенной белками и жирами пищи, так как применяя различные виды болюса возможно обеспечить пик активности ультракороткого инсулина не только через 1 час, но и через 2-3 часа после приема пищи. Не случайно говорят, что помпа имитирует работу здоровой поджелудочной железы (бета-клеток). Как это происходит технически? В небольшой (размером с кредитную карточку и толщиной примерно 2 см) ударопрочный корпус помпы вставляется резервуар, содержащий трехдневную дозу ультракороткого инсулина . С помощью длинной тонкой трубочки (катетер) прибор соединяется с телом пациента. Инсулин выталкивается из резервуара поршнем и поступает по катетеру через канюлю в подкожно-жировую клетчатку в минимальных индивидуально запрограммированных дозах (например, 0,6 ЕД/час поступают по 0,1 ЕД каждые 10 минут) - это обеспечивает полное всасывания инсулина без создания его подкожного депо. Канюля катетера - она похожа на мягкую иголочку - вводится глубоко под кожу в тех же местах, куда обычно вводят короткий инсулин. Для того, чтобы легко и безболезненно установить катетер, существует специальное приспособление – сертер. Затем катетер закрепляется на теле особым пластырем, который не дает ему соскочить с места и не пропускает воду и грязь. Катетер можно по-разному сворачивать и прятать под одежду, без боязни его перегнуть. Сам прибором помещается в маленький чехол, который можно закрепить в любом удобном месте на теле - например, на поясе, на ноге, на плече... Можно заниматься всеми делами, в том числе, спать, бегать, заниматься сексом, не снимая помпу.
Пациент и врач управляют прибором при помощи кнопок на его панели. Сначала врач, имеющий опыт в ведении пациентов "с помпой", помогает изучить прибор и подобрать режим базального инсулина - он программируется из расчета веса пациента, показателей гликемии, наличия «феномена утренней зари», срока беременности, физической активности в течение дня и других факторов.
Заданная программа корректируется по обстоятельствам врачом и/или самим пациентом. Например, в связи с ежедневными занятиями в спортзале было запрограммировано снижение базисной дозы на 1 час занятий плюс 2 часа после них, чтобы не допустить отсроченной гипогликемии после физической нагрузки. Пациент может больше не думать о том, что надо корректировать дозы инсулинов на это время. Но если занятия фитнесом пропускаются, то с 17 до 20 ч он временно увеличивает базальную дозу до 0,7 ЕД/час - для этого существует такая функция, как временной базальный уровень. Это значит, что в 2000 помпа сама переключится в обычный базальный режим и на следующий день будет вводить инсулин с 17 до 20 по прежней схеме – 0,5 ЕД/час.
Дозы болюса (аналогично "короткому инсулину" при обычной инсулинотерапии) рассчитываются "на еду" в зависимости от времени суток, состава пищи и показателей сахара крови. Есть три режима введения болюса.
Обычный болюс используется на прием пищи, содержащей только углеводы, например, каши.
Длительный болюс на еду вводится не сразу, а в течение нескольких часов, например, при длительном застолье или большом количестве белковой пищи - фасоль с мясом, стейк весом более 150 г.
Комбинация обычного и длительного болюса – двойной болюс – наиболее часто используемый режим при приеме смешанной пищи, содержащей белки, жиры и углеводы. Это связано с тем, что пик действия ультракоротких инсулинов - через 1 час после введения, а подъем гликемии после приема смешанной пищи начинается через 2- 3 часа.
Перечисленные функции различных режимов введения инсулина присутствуют во всех моделях инсулиновых помп компании Medtronic, представленных в России. Минимальное изменение дозы инсулина в любом режиме зависит от модели помпы и составляет 0,05-0,1 ЕД. Дополнительной и немаловажной функцией последних моделей 512/712 и 522/722 является функция «Помощник болюса», который после программирования высчитывает и подсказывает, сколько надо ввести инсулина на еду с учетом сахара крови и активного инсулина от предыдущих инъекций. И прорывом в новых медицинских технологиях является инсулиновая помпа Paradigm Real Time (522/722): она сама контролирует сахар крови (до 288 измерений в сутки), а также показывает графики колебания гликемии на своем экране в режиме реального времени и за последние 3 – 24 часа. Кроме того, эта помпа подает сигналы тревоги, предупреждающие пациента о приближении опасного уровня гликемии (гипо- или гипергликемии). Это уже почти настоящая искусственная поджелудочная железа, в той разницей, что пациент сам должен оценить, как пища, физическая активность, прием различных медикаментов влияют на уровень сахара крови и активно вмешаться, чтобы уменьшить колебания гликемии.
На первый взгляд, управление помпой кажется слишком уж сложным: базисы, болюсы, разные режимы... Но мировая практика показывает, что с этой чудо-техникой справляются даже маленькие дети и пожилые люди - а ведь мы говорим о взрослых молодых женщинах. Кроме того, усилия, которые будущая мама приложит для изучения инсулинового насоса, будут полностью оправданы - она сможет достичь не "приблизительной", а идеальной компенсации диабета, а значит, свести к минимуму тот риск, который представляет повышенный сахар крови для плода. Давайте конкретизируем преимущества инсулинотерапии с помощью помпы:
Режим введения инсулина в течение суток программируется так, чтобы он полностью соответствовал работе здоровой поджелудочной железы.
Потребность в инсулине снижается на 25-30%, а у некоторых пациентов и на 50%, благодаря чему нет чрезмерной прибавки веса во время беременности.
Можно моментально изменить весь режим инсулинотерапии, как только в этом возникнет необходимость - а при беременности она возникает очень часто, иногда каждые два-три дня.
Количество гипогликемий снижается, потому что, во-первых, нет подкожного депо инсулина, а во-вторых, можно при угрозе "гипо" на время отключить подачу базального инсулина.
Полностью решается проблема «феномена утренней зари»: прибор программируется так, чтобы в ранние утренние часы базальный уровень инсулина увеличивался. В результате пациент получает нормальный утренний сон без переживаний о том, как бы не проспать дополнительную "подколку" и, самое главное, нормальный сахар крови натощак (опытные пациенты хорошо знают, что высокий утренний сахар крови - это день, испорченный постоянной борьбой с гипергликемией).
За счет разных болюсных режимов можно подбирать идеально точную дозу для любого набора продуктов и меньше ограничивать себя в еде.
Снижается количество инъекций, а значит, меньше неприятных уколов, синячков, и нет липодистрофий. Кроме того, ввести инсулин можно в любой ситуации и в любой одежде - для этого даже не надо вынимать прибор из чехла - достаточно нажать на маленький пульт дистанционного управления, который может лежать в кармане. Те, кто перешел с обычной инсулинотерапии на использование помпы, говорят, что у них пропало ощущение "что я диабетик"! А сколько "подводных течений" удается обойти с помощью «навигации» помпы во время беременности!
Начнем с раннего токсикоза, который испытывает до 70% женщин. Порой даже мысль о еде вызывает приступ тошноты или рвоты, но введение инсулина с помощью инъекций требует обязательного приема углеводов, чтобы не допустить гипогликемии. Таким пациенткам даже приходится внутривенно вводить глюкозу или внутримышечно глюкагон, если пища совсем не задерживается в желудке. А с помпой можно отключить на любом этапе подачу базального или болюсного инсулина и снизить до минимума риск гипогликемии.
Пик всасывания углеводов во время беременности достигается через 1 час после приема пищи. Преимущества ультракоротких инсулинов здесь очевидны. Но у беременных замедлена двигательная активность желудочно-кишечного тракта, повышенное употребление белков - это приводит к гипергликемии через 2-3 часа после еды, когда активность ультракоротких инсулинов снижается. Именно резкие колебания сахара крови после еды являются основной причиной развития диабетической фетопатии. Этого удается избежать с помощью длительного и двойного болюсных режимов помпы - уровень сахара крови остается в норме и через 1 час после еды, и через 2-3 часа.
Задержка эвакуации пищи из желудка (гастропарез) – одно из поздних осложнений СД – приводит к тому, что скоординировать пик действия введенного инсулина и пик всасывания глюкозы в кровь почти невозможно. С таким осложнением не удается добиться компенсации СД с применением обычной инсулинотерапии. Поэтому пациенткам, страдающим этим осложнением СД, беременность была противопоказана. Появление инсулиновой помпы и режима длительного болюса позволило снять этот запрет.
Память дозатора хранит все дозы и время введения инсулина за последние 7 дней, поэтому всегда можно посмотреть, не была ли пропущена инъекция, а не мучаться от страха, что забыли ввести инсулин на еду. Соответственно, не надо думать об инъекциях пролонгированного инсулина, которых во время беременности, как правило, бывает 2-3, а то и 4.
Во второй половине беременности потребности в инсулине начинает повышаться, и порой значительно. При использовании помпы дозы инсулина в эти сроки в 2 раза ниже, чем на многоразовых инъекциях. В связи с этим, у «помповых» беременных с СД меньше прибавка в весе и они быстрее восстанавливают форму после родов.
На поздних сроках беременности у многих женщин нарушается сон: из-за большого живота и болей в спине трудно найти удобное положение тела. Провертевшись всю ночь, перечитав все журналы о родах, беременная засыпает лишь под утро. При базальной подаче инсулина помпой ей не надо вставать по будильнику в определенное время, чтобы сделать "подколку" короткого и/или утреннюю инъекцию пролонгированного инсулина.
При угрозе преждевременных родов назначают препараты, повышающие уровень сахара крови. С помощью помпы и контроля глюкозы крови можно легко и быстро отрегулировать базальный уровень инсулина, чтобы избежать острой декомпенсации углеводного обмена, как это происходит в режиме многоразовых инъекций.
И сами роды, особенно, экстренные, когда нет возможности заранее уменьшить дозы продленного инсулина, могут стать причиной декомпенсации СД: из-за быстрого выведения из организма контринсулиновых гормонов плаценты в первые часы после родов резко возрастает риск гипогликемии. А борьба с ней нередко приводит к развитию гипергликемии. Изменение базального режима в помпе или отключение ее на некоторое время после родов позволяет держать "сахара" в пределах нормы, а это - залог быстрого восстановления пациентки и успешного становления лактации в дальнейшем.
Конечно, нельзя сказать, что пациентки, которые не могут использовать инсулиновую помпу, обречены на плохую компенсацию диабета во время беременности - безусловно, и с применением обычной инсулинотерапии удается достичь нормального гликированного гемоглобина и родить здорового ребенка. Но для этого женщине приходится все свое время посвящать контролю за диабетом. А если она работает, если у нее есть старшие дети, если есть осложнения... Тогда уследить за "скачущими сахарами" и предупредить эти скачки удается далеко не всегда. Помпа дает гораздо больше возможностей для эффективного управления СД. Хотя, конечно, и у нее есть свои недостатки. Например, в помпе используется только ультракороткий или короткий инсулин, и в результате его физиологического введения отсутствует подкожное депо инсулина. Бывает так, что введенная неправильно канюля может перегнуться, или катетер использовали слишком долго, или совсем казуистика – неисправность помпы - тогда подача инсулина нарушается, в организме его совсем не остается, и возможно быстрое развитие гипергликемии и кетоацидоза. Преодолеть этот недостаток не сложно: требуются внимание и аккуратность при смене резервуара и катетера, обязательный самоконтроль через 2-4 часа после их смены, а также продумывание своих базальных профилей и вариантов болюсной дозы. Необходимо уметь самостоятельно изменять режим работы помпы, заменять батарейки, посмотреть в инструкцию, если на экране высвечивается ошибка, а не полагаться на технические навыки мужа... Не стоит думать, что помпа сама по себе обеспечит компенсацию СД. Прежде всего, для успешной компенсации во время беременности нужно четкое планирование питания и болюсов с учетом физиологических изменений потребности в инсулине в течение дня, гликемического индекса продуктов, срока беременности, а также проведение регулярного самоконтроля своих действий. Помпа – это лучшее на сегодняшний день устройство для введения инсулина, помогающее с наименьшими трудностями обеспечить стабильную компенсацию СД в самый ответственный период жизни женщины – беременности и родов.

[Руслана]

Особенности течения беременности у женщин с сахарным диабетом.
Третий триместр.
Н.Ю. Арбатская
к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ

Третий триместр беременности начинается с 28-ой недели и продолжается вплоть до момента начала родов. Как и в предыдущих номерах журнала, этапы развития плода будут описаны по неделям, а течения беременности у будущей мамы – по месяцам.

28-29-я недели
С этого момента плод начинает активно расти. Его вес составляет 1100 -1400 г, рост 30-38 см. Он открывает и закрывает глаза, спит и бодрствует с регулярными интервалами. Время его сна не всегда совпадает с Вашим. Он может быть активным, когда Вам хочется спать.
Вкусовые сосочки на языке к концу 28-й недели уже сформированы, малыш может различать сладкое, соленое и горькое. Легкие еще недоразвиты, но при преждевременных родах уже могут функционировать. К сожалению, шансы на выживание в подобной ситуации у ребенка, мать которого страдает сахарным диабетом (СД), ниже, чем у детей от матерей без СД, особенно, если углеводный обмен не компенсирован! Это связано с тем, что при повышенном уровне сахара в крови матери снижается продукция сурфактанта в легких плода. Сурфактант - это вещество, помогающее легким новорожденного расправиться после первого вдоха. Замедленная выработка сурфактанта является основной причиной дыхательных расстройств у новорожденных от матерей с СД даже при своевременных родах. Кроме легких, многие жизненно важные органы и системы плода в эти сроки менее зрелые, если у беременной есть нарушение углеводного обмена.
После 28-й недели у плода начинает накапливаться подкожный жир. В этот период ребенок растет очень быстро. Естественно, что энергетический материал поступает к нему от матери через плаценту. Это глюкоза, аминокислоты, свободные жирные кислоты, триглицериды и другие субстраты. Инсулин матери через плаценту не проникает, поэтому процесс переноса глюкозы происходит беспрепятственно. Помните о необходимости сохранять нормальный уровень сахара крови, так как его избыток является причиной гиперинсулинемии плода. Гипергликемия матери и гиперинсулинемия у плода являются главными причинами диабетической фетопатии!

Диабетическая фетопатия – комплекс осложнений у плода, развившийся вследствие декомпенсации СД у матери. До рождения к признакам диабетической фетопатии относятся ультразвуковые признаки – крупные размеры плода, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки, отечность мягких тканей плода, непропорционально увеличенный объем живота по сравнению с объемом головы. После рождения к признакам диабетической фетопатии плода относятся: макросомия (вес более 4 кг), дыхательные и неврологические расстройства, гипогликемия и желтуха новорожденных, низкое содержание магния и кальция в крови ребенка, повышенная вязкость крови и склонность к тромбообразованиям.

30-31-я недели
Вес плода 1400 г, рост 40 см от макушки головы до кончиков пальцев ног. С этого момента прибавка в весе идет быстрее, чем рост. Начинает развиваться кора головного мозга, отвечающая за сознание и мышление, что позволяет уже говорить о формировании личности.
Семимесячный малыш чувствует боль, он реагирует почти так же, как доношенный ребенок.
У мальчиков яички от своего начального месторасположения (около почек) начинают опускаться в мошонку. У девочек клитор по отношению к половым губам кажется большим, так как половые губы пока еще маленькие и не могут его прикрыть. Это происходит на последних неделях до рождения (см. 33-я неделя).

7-8-й месяц
В эти сроки у многих беременных с СД продолжает увеличиваться потребность в инсулине вплоть до 35-36-й недели беременности. Продолжает возрастать уровень плацентарных гормонов, обеспечивающих нормальное развитие плода, но повышающих уровень сахара в крови матери. Вы должны постоянно проводить мониторинг гликемии не менее 8 раз в день: натощак, перед основными приемами пищи и через 1-2часа после, перед сном и в 3 часа ночи, чтобы своевременно изменять дозу вводимого инсулина в зависимости от уровня сахара. Обязательно посещайте своего врача-эндокринолога с заполненным дневником самоконтроля, который поможет Вашему врачу дать Вам полноценную консультацию по тактике инсулинотерапии и питания в этот период беременности. Особенностям инсулинотерапии и диетотерапии у беременных с СД будут посвящены следующие выпуски нашего журнала.
Иногда у будущих мам могут появляться судороги в ногах - болезненные сокращения мышц в икрах и стопах, которые часто случаются ночью, когда Вы лежите, вытянув ноги. Возможная причина их возникновения - недостаток кальция. Помассируйте, охваченную судорогой стопу или икру. Когда боль утихнет, походите для улучшения кровообращения. Врач может назначить Вам кальций и витамин Д3. Еще одной причиной судорог и покалывания в ногах может явиться диабетическая невропатия. Основным методом профилактики и лечения невропатии является компенсация углеводного обмена!
Давление головки плода вызывает расширение вен прямой кишки (геморрой). Возможны зуд, боль при попытках тужиться, кровотечение из прямой кишки. С целью профилактики геморроя избегайте запоров, не стойте подолгу. При обострении геморроя обратитесь к врачу!
Из-за выросшего живота может измениться походка - стать похожей на "утиную". Вследствие гормональных сдвигов расслабляется клапан входа в желудок, поэтому желудочный сок попадает в пищевод и возникает изжога (ощущение жжения за грудиной). Старайтесь избегать острой и жареной пищи. Приподнимите изголовье кровати. Сообщите об изжоге врачу, возможно, он назначит лекарства для нормализации кислотности желудочного сока.
Ребенок растет и сдавливает Ваши внутренние органы, что усиливает одышку и ведет к учащению мочеиспускания. Возможно недержание мочи при кашле, смехе, чихании. Старайтесь чаще опорожнять мочевой пузырь. Застой мочи и гипергликемия создают благоприятные условия для развития инфекции в мочевых путях и воспаления почечных лоханок (пиелонефрит). Это может привести к нарушению функции почек беременной, а также преждевременным родам.
С 30-й недели беременности предоставляется дородовый отпуск.

32-33-я неделя.
Вес плода составляет около 1,8 кг. Ребенку в матке становится тесно, и он уже не может также активно двигаться, переворачиваться, как раньше. Поэтому толчки могут стать реже и слабее. Возможно, он уже перевернулся головкой вниз, готовясь к рождению.
У мальчика яички уже находятся в мошонке. У некоторых детей яички не опускаются в мошонку даже после рождения. Чаще всего они опускаются сами в течение первого года жизни ребенка.
Продолжается накопление подкожного жирового слоя. При плохой или удовлетворительной компенсации СД, вследствие избыточного отложения жира у плода, на этих сроках уже могут появиться ультразвуковые признаки диабетической фетопатии – отечность мягких тканей плода, превышение размеров и веса показателей, характерных для данных сроков беременности. Кроме того, наиболее часто у беременных с плохо компенсированным диабетом при УЗИ выявляется многоводие, что является одной из причин преждевременных родов.
У женщин с длительным стажем и тяжелыми сосудистыми осложнениями СД (пролиферативная ретинопатия, нефропатия) может, наоборот, отмечаться задержка роста и прибавки в весе у плода (гипотрофия). Чаще всего это связано с недостаточной функцией плаценты, особенно, при наличии декомпенсации СД в I-м триместре беременности (период закладки и формирования плаценты). Если при УЗИ у Вас обнаружили отечность мягких тканей плода, или гипотрофию плода, и/или нарушения кровотока в маточно-плацентарном комплексе, необходима срочная госпитализация в отделение патологии беременных для прохождения соответствующего курса лечения.

34-35-я недели
Вес 2,2 - 2,4 кг, рост 45-46 см. Благодаря накоплению подкожно-жировой клетчатки, тело малыша округлилось. Ему тесно в матке, его движения ограничены. Чаще всего ребенок постоянно находится головкой вниз, готовясь к рождению, но может еще поменять свою позицию. Кости черепа еще гибкие и полностью не соединились. Это дает возможность головке пройти через родовой канал без травмы. Легкие почти уже окончательно развиты, но при преждевременных родах не исключена возможность возникновения проблем с самостоятельным дыханием (см. 28-29-я недели). Кожа малыша становится розовой.

8-9-й месяц

Сон делается беспокойным, Вы плохо высыпаетесь. Старайтесь чаще быть на свежем воздухе.
Пупок начинает сглаживаться, после родов он вправится на место.
В подреберье из-за давления матки возникают болезненные ощущения. Становится тяжело ходить. С приближением родов расширяется тазовое дно, что тоже может вызвать неприятные ощущения – покалывание и болезненные ощущения в промежности.
Возможны покалывания и боли в ногах или чувство онемение. Это связано с давлением увеличенной матки на нервы ног и малого таза. К сожалению, эти симптомы исчезнут только после родов.
Может появиться отечность лодыжек и пальцев рук. Незначительная отечность во время беременности является нормой, чаще она возникает к концу дня, особенно в жару. Отдыхайте, положив ноги повыше. Не снижайте резко количества выпиваемой жидкости. Вы должны пить не менее 1200-1500 мл в день. Как ни парадоксально, это улучшает обмен жидкости в организме. Чтобы уменьшить задержку жидкости, исключите употребление соленой, копченой, острой пищи. Однако не занимайтесь самолечением. При появлении отеков, а также резкой прибавке в весе, усилении ночного и снижении дневного мочеиспускания, подъеме артериального давления срочно обратитесь к врачу. Перечисленные симптомы являются признаками грозного осложнения беременности – позднего гестоза, что требует срочной госпитализации в родильный дом!
Вы должны обязательно каждый день считать шевеления плода, оценивая их частоту и интенсивность после 30-32-й недели беременности. Это очень важно, учитывая снижение потребности в инсулине в конце III триместра беременности и возрастающую опасность гипогликемии на этих сроках. При необычно активном шевелении плода необходимо измерить уровень сахара крови для исключения гипогликемии, что особенно актуально для пациенток с автономной невропатией, у которых, как правило, отсутствует гипогликемическая аура. Шевеления могут отличаться в течение дня по интенсивности и продолжительности, но если Вы чувствовали толчки ребенка менее 10 раз за последние 12 часов, следует немедленно обратиться в родильный дом.

36-37–я недели
Ребенок уже большой. Вес 2,9 кг. Рост 47-48 см. К концу 37-й недели ребенок считается доношенным, однако у мамы с СД малыш может быть менее «зрелым», то есть готовым к самостоятельной жизни. Поэтому оптимальными сроками родов при СД считается полных 38-39 недель беременности, если нет показаний к экстренному родоразрешению.
38-40-я недели
На теле ребенка уже нет пушковых волос (лануго). Их осталось немного на плечах, руках и ногах. Первородная смазка либо покрывает все тело, либо осталась только в складках кожи. В кишечнике скапливается темная субстанция – меконий (первичный кал). Все органы сформированы и находятся на своих обычных местах. Малыш уже готов к рождению. Он хорошо развит и продолжает накапливать жировую клетчатку, чтобы регулировать температуру тела после рождения. Первый День рождения уже близок!

9-й месяц

Матка увеличена в 500 раз по сравнению с ее объемом до беременности. Если это первая беременность, головка ребенка, наверное, уже опустилась в область таза. Матка меньше давит на желудок и диафрагму, поэтому изжога, расстройство пищеварения беспокоят реже. Становится легче дышать. Однако из-за давления на мочевой пузырь учащаются позывы к мочеиспусканию.
После 35-й недели потребность в инсулине остается на одном уровне или даже снижается, потому что на этом этапе плацента прекращает свой рост, а, следовательно, уровень гормонов плаценты достигает своего плато или даже начинает снижаться. Тщательный самоконтроль уровня сахара в крови выявляет тенденцию к снижению гликемии, что требует адекватного снижения дозы вводимого инсулина! Появление гипогликемий после 36 недель отражает снижение уровня гормонов беременности и является предвестником скорых родов. Обязательно сообщите врачу о снижении уровня сахара в крови, эпизодах гипогликемии! Возможно, в таком случае Вам потребуется более ранняя госпитализация в роддом, которая женщинам с СД рекомендуется на 37-38 неделе. Продолжайте контролировать уровень сахара в крови не менее 8 раз в сутки, так как период с 36-по 38 неделю беременности является критическим сроком и опасен в плане внутриутробной гибели плода при тяжелой гипогликемии или гипергликемии!
Дородовая госпитализация беременным с СД необходима для комплексного обследования, тщательного врачебного контроля на последних решающих неделях беременности, определения срока родов, метода родоразрешения, предотвращения неожиданной гибели плода и возникновения тяжелых осложнений беременности на поздних сроках. Также это связано с высоким риском преждевременного начала родовой деятельности, преждевременным излитием вод и, соответственно, рождением незрелого ребенка у матери с СД.
На последних сроках беременности Ваш вес уже стабилизировался. Недосыпание из-за тяжести живота вызывает чувство усталости. Могут появиться ложные схватки, и Вам будет казаться, что роды уже начались. Но такие схватки безболезненны и нерегулярны.
Любое движение требует больших усилий. Из-за огромного живота Вы стали неповоротливой, и Вам уже не терпится скорее родить. Потерпите еще немного. Используйте последние дни для максимального отдыха. Скоро Вы обнимите своего долгожданного маленького человечка.
Не забудьте взять с собой в роддом:
1. Паспорт
2. Страховой полис
3. Родовой сертификат
4. Обменная карта
5. Инсулины и средства для их введения (шприцы, шприц-ручки или помпа)
6. Дневник самоконтроля
7. Средства самоконтроля (глюкометр и тест-полоски)
8. Средства личной гигиены
9. Фруктовый сок на случай гипогликемии
10. Глюкагон

[Руслана]

Особенности течения беременности у женщин с сахарным диабетом.
Часть II: второй триместр.
Н.Ю. Арбатская (к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ)

В предыдущих выпусках журнала мы разбирали особенности течения беременности у женщин с сахарным диабетом (СД) в 1-ом триместре – от зачатия до 12-й недели беременности включительно, влияние беременности на изменение углеводного обмена в эти сроки. Второй триместр беременности начинается с 13-ой и длится до 28-ой недели. Хочу напомнить, что для растущего нового организма каждая неделя – это огромный отрезок времени, за который происходит множество изменений. Поэтому этапы развития плода будут указаны по неделям, а беременности женщины – по месяцам.

II триместр беременности (от 13-й до 27-й недели включительно)

13-14-я недели
С этого момента маленький человечек, развивающийся в утробе матери, начинает называться плодом. Рост плода 7,6-10 см, вес - 28 грамм. Все органы и системы сформировались у него еще в первом триместре беременности, но еще не заняли своего окончательного расположения в организме. Поэтому глаза плода, первоначально заложенные на боковых поверхностях головы, начинают смещаться к центру лица. Уши уже находятся на обычном месте, появились мочки ушей. На пальчиках уже есть ноготки. Кишечник, который изначально казался "вздутием" живота, опускается в брюшную полость. Поджелудочная железа плода начинает вырабатывать свой инсулин!
Теперь не только гипергликемия может отрицательно влиять на развитие малыша. Повышенная выработка его собственного инсулина в ответ на высокий сахар крови, попадающий к нему от Вас, приводит к повышенной выработке его собственного инсулина – гиперинсулинемии. Ваш инсулин к развивающемуся плоду не попадает, так как разрушается в плаценте. Гипергликемия матери и гиперинсулинемия плода является причиной диабетической фетопатии. Вот почему так важно постоянно, ежедневно 7-8 раз проводить самоконтроль гликемии! Именно целенаправленное поддержание компенсации углеводного обмена способствует нормальному протеканию беременности и развитию плода.

Диабетическая фетопатия – комплекс осложнений у плода, развившийся вследствие декомпенсации СД у матери. До рождения к признакам диабетической фетопатии относятся ультразвуковые признаки – крупные размеры плода, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки, отечность мягких тканей плода, непропорционально увеличенный объем живота по сравнению с объемом головы. После рождения к признакам диабетической фетопатии плода относятся: макросомия (вес более 4 кг), дыхательные и неврологические расстройства, гипогликемия и желтуха новорожденных, низкое содержание магния и кальция в крови ребенка, повышенная вязкость крови и склонность к тромбообразованиям.

15-16-я недели.
Появляются брови, ресницы. Тело и лицо покрыты нежным пушком (лануго), который к моменту рождения должен исчезнуть. Ребенок много двигается, но Вы этого еще не чувствуете. Он может сосать палец, гримасничать, открывать и закрывать рот.
Рост плода 11-12 см, вес 135 гр. Малыш уже размером с Вашу ладонь. Он всасывает и глотает жидкость, которая его окружает, а также может мочиться. У него обозначилась шея, голова пока непропорционально велика по сравнению с телом. Кожа настолько тонка, что через нее просвечивается сеть кровеносных сосудов. На подушечках пальцев уже есть свой неповторимый рисунок.

4-й месяц

С этого месяца еженедельная прибавка в весе составляет в среднем около 300 гр. В этот период риск самопроизвольного прерывания беременности уже снижается. Учащается сердцебиение, так как сердце "перегоняет" увеличившийся объем крови. Из сосков может выделяться желтоватая полупрозрачная жидкость - молозиво. Вытирайте ее салфеткой, но ни в коем случае не пытайтесь выдавливать.
Возможно, Вам доставят неудобства такие явления как обильные выделения из влагалища и кровоточивость десен. Это связано с гормональной перестройкой организма. Кроме того, кровоточивость десен может быть обусловлена и парадонтозом, который часто возникает у пациентов с СД из-за длительной декомпенсации углеводного обмена. Необходимо уделять особое внимание личной гигиене. Чтобы не повредить десны, пользуйтесь зубной щеткой с синтетическими волокнами средней жесткости. Не забывайте раз в 2-3 месяца менять щетку, так как в волокнах скапливаются болезнетворные микроорганизмы. Лучше всего купить зубную щетку с индикаторной полоской, обесцвечивание которой будет напоминать Вам о необходимости замены щетки. При кровоточивости десен можно полоскать рот отваром ромашки, шалфея или коры дуба. Регулярно следует посещать стоматолога.
На 16-17-й неделе беременности следует исследовать кровь на альфа-фетопротеин. Это вещество, которое выделяется плодом в Вашу кровь. Превышение нормы альфа-фетопротеина указывает на возможную патологию центральной нервной системы плода. Однако результаты этого исследования следует сопоставить с данными УЗИ на сроке 18-19 недель. Это позволит убедиться в том, что у плода нет отклонений в формировании и развитии головного и спинного мозга, позвоночника.
Женщинам без СД обычно назначают исследование альфа-фетопротеина и УЗИ плода на сроках 18-19 недель. Беременным с СД, особенно при его декомпенсированном течении, проводить данный анализ следует на 16-17-й неделях, так как в более поздние сроки может быть ложноположительный результат.

17-18-я недели.
Рост плода 13-14 см, вес 170-200 грамм. Грудная клетка совершает дыхательные движения. Образовались суставы рук и ног. Хрящевая ткань в конечностях начинает заменяться на костную.

19-20-я недели.
Рост плода 16,5 см, вес 230-250 грамм. На УЗИ видно, как он двигается, сгибается и разгибается, сосет палец. Сосание пальца – это рефлекторное движение, и оно сохраняется в первые месяцы после рождения.
Сердце плода уже настолько большое, что УЗИ или эхокардиограмма могут выявить врожденные пороки сердца. В головном мозге начинают развиваться специальные области чувствительности - вкуса, обоняния, осязания, слуха и зрения. Если у Вас будет девочка, то в ее яичниках уже заложено 6 миллионов яйцеклеток. К моменту рождения их количество уменьшается до 1 миллиона.

5-й месяц
Возможны боли в пояснице из-за того, что связки и суставы расслаблены, а растущая матка растягивает прикрепляющие ее к позвоночнику связки. Вам следует научиться правильно стоять, поднимать тяжести, сидеть, а также выполнять упражнения для укрепления мышц спины.
Возможно, Вы уже чувствуете, как двигается Ваш малыш. Физиологические движения плода связаны с сокращением мышц сгибателей-разгибателей. Их частота увеличивается при физических нагрузках матери. Период наиболее интенсивного шевеления плода начинается с 20-й и продолжается до 32-й недели беременности. Частые или усиленные шевеления могут указывать на недостаток кислорода, например, при гипогликемии матери, курении.
Уже виден Ваш увеличенный живот. Вы можете ощущать некоторую болезненность в нижней части живота, вызванную сокращением мышц и связок, поддерживающих растущую матку. Если болезненность постоянная и интенсивная, необходимо срочно провести УЗИ плода, чтобы исключить угрозу прерывания беременности.
К этому сроку уже сформирована и функционирует плацента. Плацента связывает организм ребенка с организмом матери, обеспечивая интенсивный обмен между кровью матери и плода. Через плаценту к плоду проходят вода, кислород, глюкоза, витамины, минералы, аминоксилоты, гормоны. В обратном направлении поступает углекислый газ, продукты обмена, подлежащие удалению из организма плода. Недостаточная работа плаценты по какой-либо причине, а в частности из-за постоянной гипергликемии матери, или повышенного артериального давления, или инфекции мочевыводящих путей, может привести к отставанию плода в росте или к более тяжелым проблемам в связи с хроническим кислородным голоданием!

21-22-я недели
На теле малыша образуется первородная смазка - белое жироподобное вещество, защищающее кожу ребенка в матке от длительного воздействия амниотической жидкости. В момент рождения многие младенцы покрыты этой первородной смазкой.
Вес плода 340 грамм, рост 19 см. Окончательно сформированы брови и веки. Ногти покрывают полностью кончики пальцев. Ребенок слышит Ваш голос и может на него реагировать движениями. Старайтесь не тревожить малыша разговором «на повышенных тонах». Помните, что Вы с ним - одно целое, и он уже по-своему переживает за Вас.

23-24-я недели

Ваш малыш уже выглядит как миниатюрный новорожденный. Его вес составляет 400-450 грамм. Выделяются губы. Глаза почти сформированы, только радужка (цветная часть глаза) пока еще не имеет пигмента. Начинают вырабатываться собственные гормоны плода. Появились первые признаки формирование зубов - "сосочки" по линии десен.
В легких развиваются кровеносные сосуды. Легкие готовятся к осуществлению важной функции - дыханию. Основной причиной незрелости легких к моменту рождения, а значит ослабления самостоятельного дыхания новорожденного, является гипергликемия матери и избыточная продукция инсулина плодом во время беременности! Причины дыхательной недостаточности у новорожденных от матери с СД будут разбираться в статье, посвященной диабетической фетопатии.
Несмотря на то, что малыш может глотать, в норме, у него нет стула до момента появления на свет. В коже образуются потовые железы. Ребенок может кашлять и икать. Вы это ощущаете в виде легкого постукивания внутри Вас.

6-й месяц
Может возникнуть одышка. Это связано с изменением кровообращения во время беременности, анемией. Чаще бывайте на свежем воздухе. Не забывайте включать в Ваш дневной рацион продукты, богатые железом: рыбу, мясо, шпинат, зерновые хлопья, обогащенные железом. У многих беременных с СД в эти сроки начинает нарастать потребность в препаратах инсулина (причины смотрите ниже).
Из-за растущего живота изменяется Ваш центр тяжести. Будьте осторожны! Нагибайтесь, садясь на корточки, а не из положения стоя; поднимайте вещи, держа их ближе к телу. Это позволит избежать чрезмерного напряжения мышц спины. Для того, чтобы избежать травм ног, исключите ношение обуви на высоких каблуках.
Отдыхая, старайтесь держать ноги повыше, подкладывая под них небольшую подушечку, чтобы избежать отеков. Осторожно, но регулярно занимайтесь гимнастикой для беременных.
Может появиться потливость - теперь Вам труднее переносить жару. Обязательно выпивайте не менее 1200-1500 мл жидкости в день, не носите одежду из синтетических тканей.

25-26-27-я недели

Кожа у плода красная и сморщенная, начинает утолщаться. На языке формируются вкусовые сосочки.
Ребенок начинает делать первые дыхательные движения. Реагирует на различные раздражители – звук, свет, прикосновения. Если направить яркий свет на живот, то ребенок повернет голову в сторону света. Это признак начала функционирования зрительного нерва. Он слышит Ваш голос, музыку. Некоторые мелодии ему нравятся, и он сообщает Вам об этом своими движениями. От резких звуков он вздрагивает. Малыш надувает щечки, хмурится, открывает и закрывает рот.
К 27-й недели вес плода более 900 грамм, рост 28 см.

7-й месяц
На коже могут появиться красные полосы – растяжение на животе, бедрах, груди, ягодицах, вызванные чрезмерным натяжением кожи или избыточным весом. Ношение бандажа, поддержание нормальной прибавки в весе помогут уменьшить эти явления.
Увеличивается потребность в инсулине! Плод растет, вместе с ним растут плацента. Она продуцирует много жизненно важных для плода гормонов, которые снижают чувствительность клеток Вашего организма к инсулину. Необходимо особенно тщательно контролировать уровень сахара в крови. Возможно, дозу инсулина придется увеличивать каждые два-три дня для сохранения нормального уровня гликемии! Ваш инсулин через плаценту не проникает. Он разрушается в ней ферментом инсулиназой. Поэтому повышенная доза инсулина по сравнению с той, что была до беременности, никак не отражается на развитии плода. Доза инсулина должна быть адекватной для поддержания нормального уровня сахара в крови, так как избыток сахара незамедлительно попадает к плоду. Избыточная выработка у плода своего собственного инсулина в ответ на гипергликемию матери приведет к развитию диабетической фетопатии!
Может отмечаться повышение артериального давления (АД). Нормальными цифрами АД для беременных являются показатели до 130/85 мм.рт.ст. Если у Вас АД превышает указанные нормы, появился или нарастает уровень белка в моче, Вы обнаружили отеки на руках и ногах, немедленно обратитесь к врачу! Не следует самостоятельно принимать препараты, снижающие АД или мочегонные, так как многие из них противопоказаны во время беременности! Уделяйте тщательное внимание самоконтролю АД, так как с ростом плода этот показатель может значительно возрастать, особенно при длительной декомпенсации СД до беременности. Это приводит к тяжелым осложнениям во время беременности, таким как гестоз второй половины беременности, отслойка плаценты и даже внутриутробная гибель плода. Наиболее опасными симптомами гестоза является сильная головная боль с ухудшением зрения, высокое АД (выше 160/99 мм рт.ст.). В таком случае следует немедленно вызвать «Скорую помощь»!

[Руслана]

Особенности течения беременности у женщин с сахарным диабетом.
Часть I: первый триместр.
Н.Ю. Арбатская (к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова)

Не секрет, что заветной мечтой любой женщины является крепкая и счастливая семья. Женщины, больные сахарным диабетом (СД), не исключение. Они также влюбляются, выходят замуж, хотят стать матерью, родить здорового и красивого малыша.
Для будущей мамы беременность - это период счастливого ожидания, и в то же время период волнений, переживаний и сомнений, что что-то пойдет не так, как надо. Девять месяцев мать и ребенок являют собой единое целое. Любое нездоровье матери во время беременности сразу же сказывается на ребенке. К сожалению, СД – одно из заболеваний, представляющих серьезную угрозу возникновения различных осложнений, как для матери, так и для будущего ребенка.
При наличии СД главным источником всех бед во время беременности является повышенный уровень сахара в крови. Исследования убедительно доказывают, что стабильная компенсация СД за 2-4 месяца до зачатия и во время беременности не только резко снижает опасность любых последствий, но и зачастую позволяет их полностью избежать. Следовательно, беременность у женщин с СД должна планироваться (см. статью «Планирование беременности при сахарном диабете» в предыдущем номере журнала «Диабет. Образ жизни»).
В сегодняшнем номере и в дальнейших выпусках я расскажу об особенностях течения беременности, развития плода у женщин СД, о влиянии беременности на изменение углеводного обмена в этот период.
Для растущего нового организма каждая неделя – это огромный отрезок времени, за который происходит множество изменений. Поэтому этапы развития плода будут указаны по неделям, а беременности женщины – по месяцам.
I триместр беременности (от зачатия до 12-й недели включительно)
1-2-я недели
Новая человеческая жизнь начинается с момента оплодотворения, то есть слияния двух половых клеток: материнской - яйцеклетки и отцовской - сперматозоида, которые несут в себе полную генетическую информацию, необходимую для "создания" человека. Таким образом, половину всего наследственного материала будущий ребенок получает от матери, а половину - от отца.
Примерно на 14-й день менструального цикла яйцеклетка созревает и готова к оплодотворению. После овуляции (выхода яйцеклетки из яичника) она попадает в маточную трубу, где и происходит слияние половых клеток. В результате образуется одноклеточный зародыш - зигота, являющаяся началом новой жизни. Первые стадии его развития происходят во время продвижения по маточной трубе. При этом зигота делится на клетки. На 4-й день зародыш, состоящий уже из множества клеток, достигает полости матки, а на 7-й день начинает внедряться в ее стенку. Этот процесс называется имплантацией.
3-4-я недели
Как только яйцеклетка надежно прикрепилась к стенке матки, процесс зачатия завершен. Теперь оплодотворенная яйцеклетка до 12-й недели беременности будет называться эмбрионом. Эмбрион состоит из трех слоев клеток. Ворсинки внешних клеток проникают во внутренний слой матки и соединяются с кровеносными сосудами матери, чтобы впоследствии образовать плаценту. Из клеток среднего слоя разовьются пуповина и оболочки, защищающие плод. Клетки внутреннего слоя разделятся на три пласта: внешний трансформируется в кожу и нервы ребенка; средний - в кости, мышцы, кровеносную систему, почки и половые органы; внутренний - в органы дыхания и пищеварения.
1-й месяц
Большинство женщин не испытывает никаких ощущений на первых неделях беременности, и могут только предположить о ней из-за задержки очередной менструации. Чтобы убедиться в наступлении беременности, следует провести домашний тест на беременность. Тест основан на определении в моче гормона беременности - ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) с помощью тест-полоски. Лучше всего проводить определение в утренней порции мочи, в которой ХГЧ содержится в максимальной концентрации. Тест-полоску опускают в мочу на несколько секунд (подробное описание методики даны в инструкциях каждого теста), достают, кладут на ровную сухую поверхность и через несколько минут оценивают результат. Если на полоске проявляется две черты, то Вы беременны, если одна, то нет. Такой тест в состоянии показать беременность уже в первый день задержки ожидаемой менструации (около 14-и дней после оплодотворения). При правильном проведении анализа точность результата близка к 100%. Некоторые фирмы прилагают к упаковке второй тест. Это позволяет сократить расходы на покупку двух тестов и дает возможность перепроверить результат. На российском рынке представлено множество тестов на беременность: ClearBlue, Babycheck, Bee-sure-s и др. Главный недостаток домашнего теста - это небольшой процент отрицательных результатов, несмотря на то, что беременность есть. Получив отрицательный результат, Вы можете отложить визит к врачу и меньше придавать значения своему здоровью. Точный диагноз, полученный в раннем периоде беременности (примерно, в то время, когда идет имплантация) дает возможность максимального достижения компенсации СД еще до того, как гипергликемия сможет нанести вред развитию плода. Кроме того, при плохой компенсации углеводного обмена внутренний слой матки не сможет "удержать" зародыш, и наступившая беременность, вероятно, закончится отсроченной менструацией.
Для 100% установления беременности уже через неделю после оплодотворения используют лабораторное определение ХГЧ в сыворотке крови. Путем точного измерения ХГЧ в крови можно определить срок беременности. Уровень этого гормона увеличивается параллельно с развитием беременности.
Обязательно сообщите о беременности Вашему эндокринологу и гинекологу! Не откладывайте первый визит к врачам. Только совместные усилия высококвалифицированных специалистов и Ваше строгое соблюдение их рекомендаций приведут к рождению здорового и красивого малыша! Ваши врачи назначат Вам необходимые обследования.
Лабораторные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, HbA1c, общий анализ мочи, суточный анализ мочи на сахар, белок, ацетон; моча на микроальбуминурию (МАУ), проба Реберга; мазки на инфекцию; кровь на сифилис, СПИД, гепатиты В и С; кровь на ТТГ, свободный Т4 и АТ к ТПО.
Инструментальные: УЗИ органов малого таза внутривлагалищным датчиком, осмотр глазного дна, измерение артериального давления.
Если Вы не планировали беременность, то с момента ее установления обязательно начните принимать фолиевую кислоту (400 мкг) и препараты йода (200 мкг) для профилактики различных заболеваний плода, связанных с дефицитом этих веществ.

5-6-я недели
К этому сроку уже произошла закладка центральной нервной системы, внутренних органов: легких, желудка, печени, поджелудочной железы, эндокринных желез. Развиваются мозг, позвоночник, легкие, бронхи. Происходит закладка почек, мочевого пузыря, кишечника. Сердце выглядит как выпуклость на грудной клетке. К концу 6-й недели при специальном исследовании (доплерография) можно услышать сердцебиение эмбриона. Формируется система кровеносных сосудов, лицо. Начинается образование глазного яблока, наружного уха. Имеются четыре зачатка будущих конечностей. Формируются половые органы. Длина эмбриона в этот период составляет 6 мм.

7-8-я недели
Формируются верхние и нижние конечности с зачатками пальцев. Голова значительно больше туловища и наклонена к груди. Сердце начинает перегонять кровь по телу эмбриона. Оно бьется с частотой 150 ударов в минуту, что в 2 раза чаще, чем у взрослого человека. При специальном исследовании (доплерография) можно услышать сердцебиение эмбриона. У эмбриона имеются все внутренние органы, практически сложилась нервная система. К окончанию 8-й недели все внутренние органы уже сформировались, но пока еще не заняли своего окончательного положения внутри тела. На этом этапе определяется лицо: появляются кончик носа, ноздри, рот, язык. Видны плечи, бедра, локти и колени, оформились пальцы рук и ног, но между ними пока еще остались перепонки. Длина эмбриона составляет 2,5 см.
2-й месяц
Обычно в эти сроки начинают проявляться уже все симптомы беременности, связанные с появлением в крови гормонов беременности. Увеличивается грудь, становится чувствительной и болезненной. Могут быть тошнота, утреннее недомогание и рвота. Такими симптомами проявляется ранний токсикоз беременных. Из-за тошноты и рвоты не хочется есть. Этот период для женщин с СД очень опасен в связи с высоким риском развития тяжелых гипогликемий или диабетического кетоацидоза. В следующем номере журнала планируется отдельная стать, посвященная тактике инсулинотерапии и диетотерапии во время раннего токсикоза у беременных с СД, чтобы предупредить опасность этих осложнений.
9-10-я недели
Начинается формирование систем органов (дыхательная, пищеварительная, эндокринная и т.д.). Малыш двигается, переворачивается. У него увеличиваются в размере руки и ноги. Ладони перекрещиваются на груди на уровне сердца, отчетливо видны ступни.
11-12-я недели
Все части тела, жизненно важные органы уже развиты, многие из них начали работать. Оформились веки, теперь они закрывают глаза. Полностью сформировались конечности, и на пальчиках растут ноготки. Малыш двигается, иногда заглатывает амниотическую жидкость. К концу 12-й недели он уже 7 см длиной, весом 18 грамм. В этом сроке необходимо сделать УЗИ плода, чтобы исключить грубые отклонения в его развитии.
3-й месяц
В эти сроки Вы еще не выглядите как беременная, но у Вас может быть подавленное настроение, раздражительность или депрессия, вызванные гормональной перестройкой организма. Старайтесь больше гулять, отдыхать, читать книги или смотреть фильмы, дающие положительные эмоции.
Вы еще не набрали много веса, но некоторые части тела заметно увеличились, например, грудь. Матка уже значительно выросла, и Вы можете ощущать ее дно над лобковой костью. Легкие, почки и сердце работают интенсивнее, так как усиливается циркуляция крови в организме. Талия увеличивается в объеме. Возможны запоры, так как работа кишечника во время беременности замедляется. Обязательно потребляйте продукты с большим содержанием клетчатки. Ходите в туалет при первом же позыве. Если Вам назначили препараты железа, то принимайте их после еды. Избегайте приема слабительных.
Обычно тошнота и рвота к концу 3-го месяца беременности уже проходят, и Вы почувствуете себя более энергичной.
В течение I триместра начинает развиваться плацента, окончательное формирование которой заканчивается к 16-й неделе беременности. Этот уникальный орган осуществляет связь с ребенком через пупочную вену, доставляя все необходимые для его роста питательные вещества. Глюкоза является одним из них. Она проходит через плаценту беспрепятственно, а вот Ваш инсулин не может через нее проникнуть. Таким образом, избыток Вашей глюкозы крови обязательно попадет к плоду и может существенно повлиять на его развитие. Только на 13-й неделе поджелудочная железа плода начинает продуцировать свой инсулин.

[Руслана]

Не удалось разместить здесь рисунки и таблицы.. Если кому надо - пишите в личку - вышлю.

[Руслана]

Спасибо Очаровательной Виктории за эти статьи
А то такой инфы от профессионалов - нигде не найти..

[Очаровательная Виктория]

На здоровье!

[Мариха]

Вот как раз-то ЖЕСТКИЙ И ЧАСТЫЙ контроль гликемии позволит избежать тяжелых гипо с потерей сознания..Правда, Мариша??

Правда-правда!!!! Так и только так.

[Zhanara]

Руслана, Вика, всем спасибо за статьи.