Помогите выйти из порочного круга!

[Сосенская Мария]

Здравствуйте, Константин!

Характеристики инсулинов. Оптимизация инсулинового профиля. Теория танцплощадки
Многочисленные препараты инсулина различаются по длительности действия, степени очистки, источнику получения, концентрации, величине рН.

Я не задаюсь целью рассматривать технологию производства инсулинов, структуру их молекул и т.д. С точки зрения инсулинотерапии нас в первую очередь интересует их характеристики, к которым относятся их:

начало действия;
время пика действия;
время действия основной активной части дозы;
общее время действия;
«плоскость» действия.
По «классификации», распространенной среди диабетиков, все инсулины распространяются на следующие типы:

ультракороткие инсулины, характеризующиеся быстрым началом действия, быстрым выходом на пик своего действия и быстрым окончанием своего действия. Примерами таких инсулинов могут быть распространенные инсулина типа Хумалог, Новорапид и Апидра. Они начинают действовать через 10-15 минут после укола, находятся на пике своего действия в течение 30-90 минут после укола, имею продолжительность основного действия дозы до 2.5-3 часов после укола и «хвост» своего действия до 5 часов после укола.
короткие инсулина (иногда их называют простыми), начинающие действовать через 30-60 минут после укола, находятся на пике своего действия в течение 2-3 часов после укола, имеют продолжительность основного действия дозы до 4 часов после укола и «хвост» своего действия до 6-8 часов после укола. Примерами таких инсулинов могут служить Хумулин Р и Актрапид.
длинные инсулины, начинающие действовать через 1.5-2 часа после укола, находятся на пике своего действия в течение 4-10 часов после укола, имеют продолжительность основного действия дозы до 12-14 часов. Примерами таких инсулинов могут служить Хумулин N и Протафан.
сверхдлинные инсулины, начинающие действовать через 1.5-2 часа после укола и действующие в течение суток и более без пика своего действия. Примерами таких инсулинов являются Лантус, Туджео.
Комбинированные инсулины, представляющие собой смесь инсулинов разной продолжительности действия в фиксированных пропорциях.
О длинных и сверхдлинных инсулинам поговорим позже, поскольку их задача при интенсивной инсулинотерапии заключается не в компенсации пищи, а в поддержании постоянного уровня СК в перерывах между приема пищи. Рассмотрим лишь ультракороткие и короткие инсулины.

Строго говоря, ни те ни другие не являются универсальными инсулинами по своим характеристикам для всех случаев жизни, т.е. для всех без исключения приемов пищи. Проиллюстрируем это на нескольких примерах. Во всех случаях мы едим какую-то пищу и знаем, сколько в ней содержится компонентов, влияющих на СК, и знаем свои компенсационные коэффициенты. Т.е., мы количественно можем подсчитать свою компенсационную дозу.

Первый пример. В нашем распоряжении имеется простой Хумулин Р, но в нашей пище преобладают быстрые углеводы. В этом случае рост СК от съеденной пищи будет опережать рост концентрации хумулина в крови. Профиль хумулина будет отставать от профиля роста СК. В этом случае мы будем иметь большой пик СК после приема пищи (постпрандиальный подъем). Да, в конце концов все углеводы будут скомпенсированы, но этот подъем совершенно ни к чему. Следовательно, при таком инсулине надо соблюдать определенные правила инсулинотерапии. К ним относятся соблюдение интервала между уколом и едой, чтобы инсулин успел развернуться и с достоинством встретить глюкозу, и деление всего приема пищи на две части (основной прием и перекус). При этом, если в меню есть белки и жиры, то хумулин своим профилем покроет и их. Но, согласитесь, уколоться и смотреть, как остывает твой обед, не совсем удобно и приятно. В этом случае задачу решит ультракороткий Хумалог, который быстро развертывается и имеет максимальное совпадение своего профиля с профилем роста СК.
Второй пример. В нашем меню преобладают медленные углеводы, и к ним еще и белки и жиры. К примеру, мясо с овощным гарниром. В этом случае «шустрый» хумалог может разворачиваться быстрее, чем будет расти концентрация СК от съеденной пищи. В этом случае его надо колоть после еды, и при этом не забыть это сделать. Но в этом случае со всем справится простой хумулин, накроющий все своим профилем.
Третий пример. Наше меню содержит быстрые и медленные компоненты пищи. В этом случае не оптимален будет ни тот, ни другой инсулин. И в случае применения и того и другого, для точной и полной компенсации придется прибегать к различным уловкам в вопросах ввода дозы. В этом случае применение хумалога приведет к тому, что он «не достанет» медленные компоненты. Но если учесть все компоненты в дозе, то на начальном этапе компенсации эта доза будет слишком большой для количества медленных компонентов пищи, и это может привести к обвалу СК. Т.е. при использовании хумалога МД учитывать не надо, но это уже не полная компенсация. Несколько лучше в этом случае будет использование хумулина, поскольку он своим профилем покроет все компоненты. Но соблюдать интервал между уколом и приемом пищи все равно придется, чтобы избежать постпрандиального подъема.
Все сказанное вовсе не означает, что хумалог хуже хумулина или наоборот. Так вопрос не стоит. Этот вопрос аналогичен вопросу: что лучше - джип-внедорожник или скоростной спортивный автомобиль? Любой автоводитель скажет – смотря для чего. На джипе можно проехать везде, где можно проехать на скоростном автомобиле. А вот наоборот - не всегда. Но легковой автомобиль более динамичен и легок в управлении, более комфортный в езде. Аналогично и инсулины. Простые инсулины типа Хумулина Р и Актрапида более универсальны именно благодаря своему времени действия. И они могут скомпенсировать все. И быстрые, и медленные углеводы, и белки и т.д. Все! А вот Хумалог может далеко не все. Более того, при правильно подобранной дозе простые инсулины даже могут выполнять роль базального фона в перерывах между приемами пищи. Ведь срок их действия, их «хвосты», длятся до 6-8 часов. А вот Хумалога через 3 часа уже нет. И все, что лежит за пределами, остается нескомпенсированным. Конечно, если ограничиться лишь одними углеводами и «вершиной диабетологии» – ХЕ, то да, Хумалог хорош. Но если смотреть шире, то не так уж и хорош. Конечно, мне могут возразить: для этого есть длинный инсулин, который будет участвовать в компенсации всего «длинного и долгого». Да, будет! Но он будет и «тратиться» при этом. А это не его задача - компенсировать еду. Поэтому и не хватает его. Или, как говорят, «не дотягивает» длинный инсулин, работает меньше, чем написано в инструкции.

Но если взглянуть на формулу (3.5), то напрашивается вопрос – а что будет, если комбинировано использовать ультракороткий и простой короткий инсулин? Ведь формула дает все необходимое для этого. Быстрая доза (БД) - это доза ультракороткого хумалога, а медленная доза (МД) - это доза простого короткого хумулина Р. Такой подход означает, что перед «заездом» каждый раз конструируется новый автомобиль, и ему придаются черты и джипа, и спортивного автомобиля в той или иной пропорции. В зависимости от обстоятельств (от того, что лежит в тарелке). И этот «автомобиль» и рвет с места и проезжает везде, где надо. В этом случае программно формируется оптимальный инсулиновый профиль под конкретную еду. По заказу. И все компоненты пищи компенсируются в свое время.

Общий этот профиль такой смешанной дозы включит в себя достоинство как хумалога – быстрое развертывание и высокий пик, так и хумулина Р – продолжительность действия, покрывающая собой все компоненты пищи. Причем, этот профиль программно меняется каждый раз, когда рассчитывается доза под конкретное меню в зависимости от количества присутствующих в нем компонентов и ГИ продуктов. Т.е. происходит постоянное «конструирование» именно нужного «автомобиля» с программным усилением или ослаблением в нем свойств джипа и спортивного автомобиля. И происходит это без участия человека.

А в чем «цена» этого вопроса?

Во-первых, в том, что доза вводится не одним уколом, а двумя. Т.е. для тех, кто боится уколов, этот метод не подходит.

Во-вторых, человеку надо иметь в своем распоряжении и короткий, и ультракороткий инсулины, что не всегда возможно. Не каждый врач будет их выписывать.

Уместно задать вопрос – а можно ли такое?

Формально – нет, поскольку такая схема не принята в современных методических пособиях. Следовательно, далеко не каждый врач сможет ее рекомендовать своим пациентам. Реально – можно. Нигде не сказано, что нельзя вводить инсулины разных марок. Более того, такой ввод практикуется везде и всюду. Ведь колют пары хумулин Р + хумулин N, хумалог+хумулин N, протафан+актрапид, протафан+новорапид. Даже колют пары инсулинов разных производителей: лантус+хумалог, лантус+хумулин Р и т.д. Более того, инсулины разных марок смешивают в одном флаконе. Пример того – комбинированные инсулины типа микстардов.

Я задавал вопрос «можно или нельзя» серьезным диабетологам. Их ответы лежали в интервале от «нет, нельзя» до «можно, если нужно». Насколько я понял, «нельзя» заключается именном в том, что в нынешней официальной методике инсулинотерапии такого подхода просто нет. Но в ней многого чего нет, а то что есть - безнадежно устарело (см.выше). Лично я использовал такую схему уже несколько лет. Но пришлось отказаться от нее по причине, о которой речь пойдет ниже. Но отказался не потому, что она плохая, а потому, что стал испытывать ограничения в выборе марок инсулина.

Такая методика является средством программной оптимизации общего инсулинового профиля под профиль роста СК от съеденной пищи. Пропорции между БД и МД постоянно меняются в зависимости от количества компонентов пищи, содержащихся в меню и гликемических индексов этих компонентов. Программно меняются! При этом человеку не надо ничего считать самому. В этом можно убедиться ниже.

Важность оптимизации инсулинового профиля, как по величине, так и по времени, можно проиллюстрировать на примере танцплощадки (дискотеки), суть которой в следующем.

Представьте себе обыкновенную танцплощадку. Кто там присутствует?

Во-первых, девушки, пришедшие на танцы. Забегая вперед, скажу, что это глюкоза.

Во-вторых, это мальчики, пришедшие потанцевать с этими девушками. Это инсулин.

Когда на такой площадке будет порядок и гармония? Тогда, когда количество мальчиков и девушек совпадает. Все танцуют и все танцуют без проблем. Причем, должен быть всегда определенный запас «девушек». Примерно, как в песне: «стоят девчонки, стоят в сторонке, платочки в руках теребят». Т.е. есть какая-то избыточность этих девушек. Их неприкосновенный запас. И этот запас имеет вполне определенный норматив – 3.3 ммоль/л, т.е. нижний предел нормы СК. Это ясно.

Порядок на площадке будет тогда, когда есть четкое соответствие между партнерами. Этим всем руководит администратор танцплощадки. У здорового человека это исправная система автоматического управления, о которой шла речь в предыдущих главах. Эта система постоянно контролирует и поддерживает это соответствие. В случае отказа САУ роль этого администратора берет на себя сам диабетик. Разумеется, он должен поддерживать это соответствие максимально точно.

Что будет, если это соответствие нарушается? Если на танцплощадку явится слишком много девушек, то им не хватит мальчиков для танцев. Следовательно, количество стоящих в сторонке увеличится (гипергликемия). Если на площадку заявится слишком много парней, то они расхватают всех девушек. Даже тех, кто должен стоять в сторонке (гипогликемия).

Совершенно очевиден следующий вывод – не важно, сколько пришло мальчиков и девочек. Важно, чтобы они приходили максимально синхронно по времени и по количеству. Так, чтобы каждый мальчик мог пригласить на танец свою девушку, а каждая девушка была своевременно «оттанцована». Вот именно это и есть главное. Вот тогда и будет порядок на площадке. Пришли девушки и тут же появились мальчики. А это достигается не только собственно величиной дозы мальчиков, но и графиком (профилем) их поступления.

Давайте рассмотрим варианты использования разных инсулинов:

1. Вариант только одного простого короткого инсулина. Это равносильно тому, что на танцплощадку явились увальни. Им надо бы танцевать, а они сидят в баре (в подкожном инсулиновом депо) и точат лясы, топчутся, курят и что-то ждут. А девочки уже тут как тут. Этих мальчиков надо запускать заранее (интервал между уколом и едой), или разбивать партию девочек на группы (основной прием + перекус). Иначе сразу образуется излишек девочек (постпрандиальный подъем). Да, девочек потом «оттанцуют», но это потом… Но какое-то время их будет слишком много.

2. Вариант только одного ультракороткого инсулина. Это равносильно тому, что на танцплощадку явились шустрые мальчики. Они быстро готовы к танцу и готовы оттанцевать всех девочек сразу. Но они быстро выдыхаются. Они не способны танцевать долго и оттанцовывать медлительных девушек. А такие тоже есть.

Конечно, на месте администратора можно регулировать и эти процессы. При использовании медленных мальчиков ввести ограничения на доступ на площадку шустрых девочек (продуктов с высоким ГИ). При использовании быстрых мальчиков ввести ограничения на доступ на площадку медлительных девочек (продуктов с низким ГИ и продуктов с высоким содержанием белков и жиров). Но это ограничения!

При комплексном использовании инсулинов эти ограничения снимаются. Почему? Да потому что в этом случае на танцплощадке наступает гармония. Программно регулируемая гармония. Гармония, при которой количество быстрых мальчиков соответствует количеству быстрых девочек, а количество медленных мальчиков – количеству медленных девочек. Соответствует не только по количеству, но и по времени выхода на площадку.

Более того, здесь теряет смысл и соблюдение каких-то интервалов между самими танцами. Не надо ждать, когда закончатся одни (прием пищи) и наступают другие (следующий прием пищи). В этом плане все, что положено в рот, является самостоятельными танцами со своими мальчиками и девочками. К примеру, поужинал я, и через пару часов опять захотелось что-то пожевать. Да нет проблем. Просто через эти пару часов на площадке появляются свои пары мальчиков и девочек. Те еще танцуют, а новые вступают в танец. И здесь неважно, кто с кем танцует. Образуется новая команда танцоров, и тоже гармоничная. Будет вновь поддерживаться синхронность между мальчиками и девочками как по времени, так и по количеству. Мальчикам и девочкам без разницы, с кем танцевать - cо старыми или новыми. Главное - количественное и временнОе соответствие между партнерами.

Следует сказать, что со временем мне пришлось отказаться от комплексного использования коротких и ультракоротких инсулинов. Причина проста – короткие инсулины стали выходить из диабетической моды и стал ощущаться их дефицит. Наконец наступил день, когда врач сказала мне: «Извини, но Регуляр выписать не могу, поскольку его пока нет. Может, потом будет. Заходи».

Ждать и заходить не стал, а просто перешел на использование одного ультракороткого Хумалога, но в точном соответствии с «теорией танцплощадки», программным расчетом доз и программным их распределением на БД и МД. Стал колоть БД и МД ультракоротким инсулином, но с временнЫм интервалом между ними. При этом БД в количественном отношении соответствовала быстрым углеводам и гасила ГН, а МД подбирала медленные компоненты - белки и жиры.

По сути это аналогично тому, как при использовании только простых коротких инсулинов мы соблюдали интервал между уколом и едой и делили еду на два приема (основной прием и перекус). Только здесь мы не делим еду, а делим компенсационную дозы с интервалом между ее составляющими.
https://juri.dia-club.ru/%D0%B3%D0%BB%D ... %B2%D0%B03

[kostik]

Спасибо!!!

Добавлено спустя 20 минут 48 секунд:
Значит, нужно взять на графике точки 2часа-Нр или хумалог, 4 видов по скорости углеводов, 5 часов белки и жиры?

Добавлено спустя 2 минуты 40 секунд:
Для бд и мд углеводов- двойная волна, для белков и жиров- растянутый болюс. Какой взять первоначальный к2?

[Сосенская Мария]

Все это подбирается опытным путем. Разная еда в разном соотношении - разные болюсы.

Какой взять первоначальный к2?

Понятия не имею. Общая формула К1-1, если К1< 1, то в теории считается, что К2 не нужен.
Но не факт, что К2 вообще нужен, если количество БЖУ сбалансировано их соотношение не меняется, то К2 уже сидит в К1.

Добавлено спустя 1 минуту 44 секунды:
Вы можете попробовать определить К2 опытным путем, по тому же алгоритму, что и К1. Поесть только БЖ, учесть их точно количество, дождаться роста СК от них, потом сколоть и определить таким образом К2.

[kostik]

Здравствуйте Мария!!! Как определить максимальную ГН и на что она влияет?

[Сосенская Мария]

Здравствуйте, Константин.

Как определить максимальную ГН

Принять глюкозу (у нее ГИ 100, выше не бывает) и посмотреть на динамику СК после нее.

и на что она влияет?

На рост СК после еды. И соответственно, на выбор способа компенсации продуктов с высоким ГИ.
Если под ГН Вы понимаете Гликемическую Нагрузку, конечно.
http://www.mendosa.com/gilists.htm