Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека.
Очень часто эта цитата вызывает недоумение у пациентов с СД1, поскольку противоречит и требованиям их лечащих врачей, и их собственным представлениям о диете диабетика. Где же правда? При детальном ознакомлении с вопросом и анализе современных западных рекомендаций, доступных в развёрнутом виде во множестве источников, выясняется, что дьявол, как всегда, прячется в деталях. В предлагаемом кратком обзоре я хотел бы суммировать современные представления западных (и прежде всего американских) врачей о питании диабетика.
Диета и физическая активность являются ключевыми компонентами в терапии сахарного диабета 1 типа. Целью организации правильного питания является оптимальный контроль за следующими параметрами больного СД1: уровнем его ГГ, величиной АД, уровнем низкомолекулярных фракций холестерина ЛПНП. Также диета должна учитывать другие имеющиеся у пациента заболевания.
При разработке и реализации правильного питания диабетика нужно руководствоваться следующими задачами:
- Поддержание уровня СК максимально близко к уровням здорового человека путём подбора инсулинотерапии, индивидуального плана питания и физической активности;
- Поддержание оптимального уровня АД и фракций холестерина;
- Поддержание энергетической ценности (калоража) пищи на уровне, обеспечивающем разумный вес тела, и нормальный рост и развитие (особенно у детей);
- Контроль за факторами риска развития осложнений СД (как острых, так и хронических);
- Обеспечение общего уровня здоровья путём здорового питания;
- Учёт индивидуальных пищевых потребностей, соответствующих личностным, культурно-национальным, религиозным предпочтениям, и готовности пациента к изменению своего пищевого режима;
- Исключение излишних ограничений и сохранение способности еды приносить удовольствие пациенту.
Лечебное диетическое питание (ЛДП) – подбор пищевого режима и состава еды к потребностям пациента по его лечению, образу жизни, и его личным привычкам. Такое питание является важным компонентом терапии диабета и самоконтроля за ним.
Исследования показали, что правильно подобранный и соблюдаемый режим ЛДП приводил к уменьшению ГГ примерно на 1 процентный пункт у пациентов с СД1. Такие результаты были получены в том случае, когда пациенты придерживались следующих принципов:
- Соблюдение разработанной диеты;
- Адекватное изменение количества еды или инсулина при гипергликемии;
- Изменение дозы инсулина в зависимости от количества или состава еды;
- Адекватный ответ на гипогликемию (недопущение купирования гипогликемии избыточным количеством углеводов);
- Соблюдение привычного режима в части потребления еды перед сном и недопущение переедания на ночь.
- Равномерность ежедневного потребления углеводов (недопустимость резкого изменения количества углеводов "через день");
- Адекватное изменение дозы инсулина при изменениях в СК, еде или физической активности;
- Контроль веса (количество потребляемых калорий должно соответствовать режиму расходования калорий);
- Состав и пищевая ценность пищи (БЖУ) должны соответствовать возрастным физиологическим нормам для пациента;
- Время между уколом и едой должно подбираться под конкретного пациента.
Равномерность потребления углеводов
Высокая вариативность в еде, особенно в потреблении углеводов, может приводить к хаотическим СК и появлению гипогликемий и диагорок у пациентов с СД1.
Современный интенсивные режимы инсулинотерапии с базально-болюсной схемой (как, например, продвигаемая этим форумом ТИИТ) позволяют пациенту более гибко составлять меню и менее требовательны к равномерности потребления углеводов. В 1999 году было экспериментально показано, что изменение углеводного состава еды в достаточно широких пределах не сказывается на постпрандиальном пике, если дозу болюсного инсулина изменять сообразно количеству углеводов в пище. Весьма практичными для использования в таком качестве оказались аналоговые ультракороткие инсулины.
Для пациентов на фиксированных дозах короткого и пролонгированного инсулинов требование равномерности потребления углеводов является ключевым. Кроме того, для этих пациентов большее значение имеет форма и происхождение углеводов (в практическом плане – это прежде всего ГИ). Вместе с этим, эксперименты показали, что для успешной компенсации этих пациентов сравнительно меньшее значение имеет содержание белков, жиров и калорий в пище.
Планирование рациона
Существует несколько подходов к планированию рациона: базовый и продвинутый подсчёт углеводов, система эквивалентных единиц (Exchange System), типовые меню. Выбор оптимального варианта производится после оценки индивидуальных особенностей и потребностей пациента.
Базовый подсчёт углеводов подразумевает подсчёт количества углеводов в потребляемой пище. Это количество должно примерно соответствовать рекомендованному врачом-диетологом для данного пациента, для которого были заранее рассчитаны и установлены дозы инсулина. Метод требует уверенного навыка определения пищевой (углеводной) ценности пищи и навыков арифметических расчётов и вычисления пропорций.
Система эквивалентных единиц была разработана в 1950-х годах Американской диабетической ассоциацией как инструмент для обучения диабетиков. Первоначально она подразумевала разделение всех потребляемых пациентом продуктов на 6 пищевых групп: крахмальные и хлебобулочные продукты, мясо, овощи, фрукты, молоко и жиры. Внутри групп каждый продукт приводился с указанием типовой порции. Такие продукты могли по желанию пациента взаимозаменяться внутри группы как эквивалентные. Пациент должен был сформировать типовой набор на определённую «сумму» баллов. Позже система была трансформирована и в ней стали выделять только три группы: углеводы, мясо и мясные продукты, жиры. Система позволяла балансировать рацион не только по составу углеводов, но и по составу белков, жиров и калорийности. Однако многие пациенты находили данную систему слишком сложной, из-за чего больные часто переставали придерживаться этого метода.
Типовые меню представляют собой заранее рассчитанные диетологом наборы, сбалансированные по составу и пищевой ценности. Варианты меню могли быть модифицированы в момент разработки для учёта специфических потребностей пациента (например. пищевых привычек, религиозных требований и т.п.). На практике типовые меню оказались подходящими только для пациентов с мало разнообразными пищевыми привычками и в случае, когда пациенты не допускают пищевых эксцессов.
Указанные три метода сегодня можно отнести к устаревшим. Однако очень многие эндокринологи до сих пор ориентируются именно на них, несмотря на существование новых методов (продвинутый подсчёт) и новых инструментов (УК инсулины) достижения компенсации. Поэтому так часто только что заболевшие пациенты сталкиваются с фиксированными дозами ("самим дозы не менять ни в коем случае, это будет делать врач") и давно известным диетическим столом №9 для диабетиков со строгим ограничением всех быстрых углеводов. Для многих диабетиков, особенно детей и молодёжи, такие режимы оказываются неудобными в практическом плане и излишне ограничивающими по составу и доступности еды в реальной жизни. Именно эти группы больных в первую очередь заинтересованы во внедрении новых режимов инсулинотерапии и методов компенсации. Более подробно о взглядах западных медиков на эти режимы мы поговорим в следующих частях обзора.
*** ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ ***