"КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПОМПОВУЮ ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ.
...Принимая во внимание многогран¬ность факторов, играющих роль в процессе достижения максимального контроля глюкозы, в задачи нашего исследования входило не только изучение уровня глике¬мии на фоне применения помповой терапии и ее срав¬нение с режимом многократных инъекций инсулина, но также и изучение возможностей, предоставляемых методом постоянного мониторирования уровня глюко¬зы в крови, и сравнение их с измерениями, получаемы¬ми при помощи глюкометра.
С целью оценки и сравнения показателей гликемии и эффективности разных способов введения инсулина на фоне комбинаций препаратов инсулина нами было обследовано 37 больных СД-1 (средний возраст соста¬вил 30±0,5 лет, средняя длительность диабета 12,7±0,8 лет). Все пациенты были разделены на 3 группы. Группу 1 составили 11 пациентов, и они вводили аналоги чело¬веческого инсулина с помощью инсулинового насоса (модель 508, Medtronic Minimed, USA). Во 2-ю и 3-ю группы вошли по 13 пациентов. Эти 2 группы использо¬вали режим многократных инъекций инсулина с помощью шприц-ручки. Группа 2 вводила НПХ-инсулины и аналоги человеческого инсулина. Группа 3 вводила инсулин гларгин и аналоги человеческого инсулина. С помощью Системы Постоянного Контроля Гликемии (СGМS, Medtronic Minimed, USA) во всех группах оценивались средний препрандиальный уровень гликемии, средний постпрандиальный уровень гликемии, частоту гипогликемии, среднее общее значение уровня гликемии, средние уровни гликированного гемоглобина НЬА1с до терапии и после нее.
Кроме того, наряду с оценкой эффективности разных способов введения инсулина мы изучали показате¬ли длительного мониторирования гликемии у 11 больных СД-1, которым была установлена система СGМS для сравнения точности ее измерений с точностью измерений гликемии при помощи глюкометра. Среднее время их обследования составляло 4 дня.
Все больные СД-1, которые были переведены со стандартной инсулинотерапии на терапию инсулиновым дозатором (модель 508, Medtronic Minimed, USA) были обучены основам помповой терапии. Обучение проводилось индивидуально с каждым пациентом в течение нескольких визитов пациента в клинику. Особое значение придавалось особенностям помповой терапии и метаболизма инсулина при подобном введении, введению индивидуальных болюсных доз инсулина и его расчету в зависимости от пищевого рациона, выбора базального уровня вводимого инсулина в зависимости от самочувствия и физической нагрузки, гибкости пищевых привычек, образа жизни и подбору физических нагрузок. Пациенты, входившие в группу 2 и 3, также получили индивидуализированное обучение.
Результаты
Полученные данные по изучению метаболизма глюкозы в течение 3 месяцев в группах представлены в таблице 1.
При длительном мониторировании гликемии среднее количество измерений с помощью глюкометра составило 19,3, с помощью сенсора оно составило 830,2 за 4 дня. Среднее значение гликемии, полученное по глюкометру, составило 10,02±0,14 ммоль/л, полученное с помощью сенсора - 11,06±0,12 ммоль/л. Среднее количество гипогликемии, выявленных при помощи глю-кометра и имеющих клиническую симптоматику, составило 0,9±0,15 случаев за 4 дня, при помощи системы постоянного контроля гликемии (СGМS, Medtronic Minimed, USA) - 2,3±0,16. Среднее количество гипогли¬кемии, протекших бессимптомно и выявленных с помощью системы постоянного контроля гликемии (СGMS, Medtronic Minimed, USA), составило 3,8 эпизодов за 4 дня, при помощи глюкометра было выявлено 0 эпизодов. Среднее минимальное/максимальное значение гликемии поданным сенсора - 3,5-17,9 ммоль/л, по данным глюкометра - 4,5-16,4 ммоль/л (табл. 2).
Полученные результаты еще раз подтверждают необходимость комплексного подхода к ведению каждого пациента с СД-1 и демонстрируют преимущество индивидуализированного подхода к обучению больных (в сравнении с групповым обучением), находящихся на терапии с помощью инсулиновой помпы. Применение инсулинового дозатора (модель 508, МесИхогмс Мотео1, 113А) позволяет практически полностью имитировать физиологическую секрецию инсулина и добиваться наилучшего из пока возможных контроля глюкозы у больных СД-1. Метод постоянного подкожного введения инсулина является достаточно сложным, и поэтому основными условиями для достижения полученных результатов являются: стойкая мотивация пациента, индивидуальный подход к каждому пациенту и частый мониторинг гликемии, позволяющий добиться максимальной имитации физиологической секреции инсулина.
По результатам проведенного нами исследования система постоянного контроля гликемии (СGМS, Medtronic Minimed, USA) предоставила исчерпывающие данные непрерывного четырехдневного исследования гликемии. С ее помощью выявились определенные закономерности колебаний уровня гликемии и индивидуальные особенности углеводного обмена у каждого больного, что позволило скорректировать режим инсулинотерапии у каждого из обследованных нами пациентов. Система постоянного контроля гликемии (СGMS, Medtronic Minimed, USA) позволила также выявлять бессимптомно протекающие состояния гипогликемии и особенности углеводного метаболизма в ночные и ранние утренние часы.
Таблица 1. Оценка и сравнение показателей гликемии при разных способах введения инсулина на фоне различных комбинаций препаратов инсулина при сахарном диабете типа 1 после 3-х месяцев терапии
- Код: Выделить всё
Группа 1 Группа 2 Группа 3
(получавшие (получавшие (получавшие
помп. терапию) НПХ-инс. и инс. гларгин и
п=11 аналоги чел. аналоги чел.
инс.) п=13 инс.) п=13
Средний препрандиальный
уровень гликемии, ммоль/л* 6,22±0,16 10,21±0,14 8,43±0,20
Средний постпрандиальный
уровень гликемии, ммоль/л* 7,36±0,02 11,6±0,20 9,92±0,18
Среднее число гипогликемии
(кол-во эпизодов)* 1,22±0,12 3,81+0,11 3,22±0,10
Среднее общее значение
гликемии, ммоль/л* 6,95±0,02 11,61±0,17 9,04±0,04
Средний уровень НЬА1с
до тер., %* 11,68+0,61 12,13+0,51 11,50+2,28
Средний уровень НЬА1с
после тер.,%* 6,24±0,15 9,11+0,19 8,30+0,04
* - р<0,0001 между группами 1 и 2, группами 2 и 3 и группами 1 и 3
Выводы
Сахарный диабет - это тяжелое хроническое заболевание, при котором пациент должен постоянно получать инсулинотерапию для сохранения жизни и трудоспособности. Поэтому инсулинотерапия и постоянный контроль гликемии остаются пожизненными спутниками таких пациентов. Проведенные исследования подтвердили эффективность и безопасность применения постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы у пациентов с СД-1, а использование системы постоянного контроля гликемии позволило изучить индивидуальные особенности углеводного метаболизма у каждого конкретного пациента, выявить бессимптомно протекающие гипогликемии и, соответственно, подобрать адекватную инсулинотерапию. Терапия с помощью инсулинового дозатора позволяет максимально точно приблизиться к физиологическим параметрам инсулинемии. По параметрам эффективности, о чем свидетельствуют полученные в группе 1 показатели общего уровня гликемии, препрандиальных и постпрандиальных колебаний гликемии, а также уровня гликированного гемоглобина НЬА1с как показателя долuовременной компенсации, помповая терапия доказанно превосходит режим многократных инъекций инсули¬на. Хорошая клиническая безопасность этого терапевтического подхода была подтверждена при помощи оценки количества гипогликемии, в том числе и бессимптомных, и его сравнения сданными, полученными при режиме многократных инъекций инсулина. Анализ данных, полученных при помощи CGMS, показал несомненное преимущество этой методики изучения гликемии над традиционным использованием глюкометра, осо¬бенно с точки зрения изучения такого параметра безопасности проводимой терапии, как бессимптомные гипогликемии. В целом, полученные результаты еще раз доказывают преимущество использования постоянной подкожной инфузии инсулина по сравнению с режимом многократных инъекций инсулина.
Таблица 2. Оценка мониторирования уровней гликемии в течение 4 дней при помощи Системы Постоянного Контроля Гликемии (CGMS, Medtronic Minimed, USA) и глюкометра у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
- Код: Выделить всё
CGMS Глюкометр
Среднее значение
гликемии, ммоль/л* 10,2+0,14 11,6+0,12
Среднее кол-во
гипогликемии, имевших
клиническую симптоматику
(число эпизодов)* 2,3+0,16 0,9+0,15
Среднее число
гипогликемии,
протекавших бессимптомно
(число эпизодов)** 3,8+0,18 0
Среднее минимально-максим.
значение гликемии, ммоль/л* 3,5-17,9 4,5-16,4
* - р<0,0001;
** недостаточно данных для сравнения
Извиняюсь, но таблицы не получаются.
Выводы делайте сами.
