ОМС и ДМС

[Svetlaia]

Уважаемый форумчане! Прошу откликнуться у кого есть полис ДМС (коллективный договор, страховка по месту работы). Очень много вопросов как эта "штука" работает. И один из них следующий: то что лечение СД не входит в полис ДМС (в нашем случае) понятно,при этом указано, что в случае если врачу станет известно о имеющихся хронических заболеваниях пациента незамедлительно сообщить в страховую компанию. Сейчас страховая компания не знает о СД, а если узнает? Получается обследоваться, сдать анализы, если будет стоять код болезни СД в направлении, по ДМС невозможно?

[Irena03]

полис ДМС (коллективный договор, страховка по месту работы)

Я бы попробовала разобраться с условиями страхования. Наверняка у других работников тоже могут иметься различные хронические заболевания. Не может же коллективный договор предусматривать приём на работу только абсолютно здоровых сотрудников! А если Вы допущены к работе врачом, ведущим Ваше хроническое заболевание - что Вам может помешать проходить рутинные обследования в рамках полиса ДМС? За себя не скажу, но моя подруга с СД2 несколько лет обследовалась по поводу течения диабета именно в рамках полиса ДМС и даже в условиях дневного стационара подвергалась каким-то хирургическим манипуляциям. В рамках полиса ОМС работающим диабетикам пройти диспансеризацию практически нереально.

[Николай Викторович]

По ДМС в поликлинике врач терапевт знает о моем СД 1 типа (т.к. она впервые и выявила СД 3 года назад). Никаких сообщений в страховую она не делала, мало того всегда дает направления на анализы, к окулисту и на прочие смежные направления к врачам (так или иначе связанные с диабетом). Гликированный правда приходится сдавать за деньги. Но как я понял, клиника за любую услугу со страховой компании берёт деньги по прайсу платных услуг (довольно серьёзные) и чем больше этих услуг тем больший % получает врач, и им просто не выгодно сообщать в страховую и лишаться пациента за которого платят приличные деньги.

[Сосенская Мария]

Получается обследоваться, сдать анализы, если будет стоять код болезни СД в направлении, по ДМС невозможно?

Нельзя будет лечиться по профилю СД, все остальное - можно. И именно исходя из того, что

что лечение СД не входит в полис ДМС

страховая компания будет оценивать возможность оказания услуг по ДМС. То есть, грубо говоря, лечение гриппа будет покрываться полисом, а ведение диабета - нет.
Svetlaia, при заключении договора на ДМС (в вашем случае при приеме на работу, раз страхователем выступает работодатель) лицо, которое будет застраховано, должно заполнить анкету (опросный лист), в которой будут указаны все исключения из страхового покрытия (например, напротив слова "диабет" должна быть поставлена "галочка"). Если застрахованное лицо скрыло наличие заболевания, и впоследствии получило медицинскую помощь, сумма выплат будет по суду взыскана с этого лица (и есть прецеденты такого взыскания).
Естественно, что за действия врача застрахованное лицо ответственности не несет.
При оказании медицинской помощи при обращении по ДМС клиника связывается с диспетчером страховой компании, который проверяет, на какой объем медицинской помощи может претендовать застрахованное лицо, и дает добро на её оказание с учетом страхового покрытия. Без разрешения страховой компании услуга просто не оказывается. Если одобрение получено, то для пациента никаких проблем в дальнейшем не возникает (исключение - умысел застрахованного лица, о чем я написала выше).

[if1977]

Да,да,да! Была застрахована в росгосстрахе от работы, но после выявления сд1, страховая даже из стационара выселила, т.к в правилах прописано, что сд1 и осложнения не является страх. Случаем, причем сд2 входит в страховку без уточнений зависимый или нет от инсулина,а к осложнениям теперь можно все приплести от зубов и до инсульта

[ Пост написан с помощью iPhone ]

[KRONa]

Вообще, конечно, это абсолютное безобразие. Извращена сама идея страховой медицины - платят понемногу все, но при этом те, кому "повезло" не заболеть, небольшие страховые суммы теряют, а те, кто заболел, зато защищены от серьёзных финансовых потерь. У нас же страховая медицина породила монстра - давайте платить будут все, но если вы вдруг заболеете, то мы вас из программы помощи исключим. А оставшиеся здоровые - приходите к нам лечиться, всегда вам рады.
Диабетикам давно пора объединиться и заявить об абсолютном неприятии такой модели - диабетиков достаточно много, чтобы возмущено было 10 и больше процентов населения. Вот куда стоило бы беззубым РДА сотоварищи свои усилия направлять.

[Svetlaia]

Сосенская Мария,

Страховка у сына, никаких бланков он не заполнял, про диабет никто не спрашивал.
Страховака ДМС вообще какая-то ущербная: стоматологии нет, стационара нет. Собственно говоря, нужны только лабораторные исследования ( в нашей поликлинике бесплатно сдать очень и очень проблемно). Страховка предполагает исследования в независимой лаборатории, но в страховой компании сказали, что на направлении нужен код заболевания и они потом будут сверяться со стандартами лечения.

[Сосенская Мария]

Svetlaia, я посоветовалась со специалистами в области страхования, и ответ однозначный - если диабет стоит в исключениях, то и сдать специфические анализы, связанные с СД, будет проблематично. Хотя может и прокатить, если страховая компания не обратит внимания. Теоретически, один раз такие анализы можно сдать, но, если это будет происходить периодически (ГГ, МАУ), то страховая вполне может заинтересоваться таким пациентом.
Ответственность за сокрытие диагноза при заключении договора страхования у вашего сына не наступит, так как его ни о чем не спрашивали, но и страхового покрытия, тем не менее, не будет.

[Svetlaia]

Сосенская Мария,
Как Вы считаете,если страховая компания даст согласие на оплату на анализов, смогут ли они спустя какое-то время требовать возмещения понесенных расходов если узнают про диагноз?

[Сосенская Мария]

Svetlaia, страховая компания теоретически может взыскать эти расходы со страхователя. Но тут надо уже точно знать, как именно оформлялся полис на Вашего сына, есть ли вина страхователя в том, что об исключении не сообщили страховщику, в общем, это уже те моменты, которые надо рассматривать, имея на руках все договоры, правила и условия страхования.

[Evgeny]

Svetlaia,
Вам нужно внимательно прочитать те условия страхования, которые были достигнуты договорными отношениями страховой компании и конкретно Вашей организации - работодателя. Как показывает практика, все договоры разные. Правила страхования у нас есть в общем доступе на корпоративном сайте. Думаю, у Вас должно быть что-то подобное. В любом случае,в компании есть сотрудник, который занимается администрированием договора ДМС.
На моем примере - в правилах ДМС указано, что исключением по программе является сахарный диабет в случае, если заболевание требует стационарного лечения. Т.о., амбулаторное наблюдение и все анализы я прохожу по ДМС без каких-либо проблем. Должен признаться, что это огромный-огромный плюс, т.к. получить медицинскую помощь в современном медицинском центре по ДМС и в районной поликлинике по ОМС - это две большие разницы, как говорят в Одессе.
Так что лучше уточните - все сугубо индивидуально.

[Svetlaia]

Полис ДМС не у меня, а у сына. Условия договора весьма туманны. Вот сейчас помимо диабета появились проблемы с щитовидкой. Нужно сдавать анализ на гормоны каждые две недели, так куратор программы ДМС уже очень недовольна. Говорит, лечите хронические заболевания по ОМС.
По ОМС ходишь по поликлиникам как будто это ты всем должен, и по ДМС все та же ситуация.

[Evgeny]

Svetlaia,
Недовольны страховщики - логично: им лучше все страховые взносы оставить себе, не оплачивая череду счетов от обращающихся за мед. помощью застрахованных. Но вы задумайтесь - за вас компания-работодатель заплатила н-ую сумму, чтобы "в случае чего" вам не нести доп. затрат на получение медицинской помощи, а теперь стоит отказаться от этого из-за негатива от представителя страховой компании? Думаю, нет. Тут, конечно, важно определиться для себя - готовы вы отстаивать свои права, крепка ли нервная система, чтобы получить помощь в районной поликлинике и есть ли у вас свободные средства, чтобы оплачивать платные обследования самой. В любом случае - историю делают неравнодушные. Успехов Вам!

[codegate]

Я уже давно пользуюсь ДМС от разных страховых (РЕСО, Ингос). Везде картина примерно одинаковая. Если сможешь обосновать причину необходимости сдачи анализов, не связанную с СД, то все ок. Врачи по-разному реагируют, кто-то помогает придумать причину, кто-то нет.
Зубы лечу всегда без проблем, на СД врачи реагируют нормально в данном случае.
Многое зависит от страховой, в некоторых СК даже без СД трудно выбить анализы, надо выбирать крупные, проверенные СК.

[Tezka]

Случилось страшное. Был верифицирован СД2 и СК аннулировало полис ДМС... Теперь даже пломбу не вставишь. В этой стране от СК нужно тщательно скрывать нашу болезнь (именно не врать, а недоговаривать), как это не печально осознавать.