Права граждан, застрахованных по ОМС

[Сосенская Мария]

<Информация> Минцифры России от 02.12.2021 "Через Госуслуги запустили проактивное информирование по цифровым сервисам ОМС"

На портале госуслуг запущен новый сервис, который обеспечит проактивное информационное сопровождение каждого гражданина в процессе получения медицинских услуг по ОМС

В рамках нового сервиса после установления врачом необходимости для пациента продолжить дальнейшее лечение в условиях стационара гражданин, имеющий подтвержденную учетную запись на Госуслугах, получит информацию обо всех дальнейших этапах рассмотрения направления на госпитализацию через личный кабинет на портале. Пока речь идет только о специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая оказывается федеральными медицинскими организациями.

В настоящее время доступно три типа проактивных уведомлений после выдачи направления на госпитализацию в федеральную клинику в рамках ОМС:

- уведомление о том, что сформировано направление на госпитализацию и врачебная комиссия принимающего медучреждения рассматривает его;

- уведомление о принятии решения врачебной комиссией. При положительном - назначается дата госпитализации;

- уведомление с отчетом о расходах на лечение, выделенных из бюджета программы ОМС.

До конца года к сервису подключатся все федеральные медицинские организации.

[Сосенская Мария]

Обновлена форма полиса ОМС
Предусмотрено, что полис ОМС представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах.
Полис ОМС может быть представлен в виде документа на материальном носителе, а также штрихового кода, выполненного посредством использования единого портала госуслуг.
При обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, можно по своему выбору предъявить полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении).
Закреплено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медпомощи предоставляются через Единый и региональные порталы госуслуг.
http://www.consultant.ru/document/cons_ ... ntent=body

[Сосенская Мария]

Утверждена программа госгарантий бесплатной медпомощи на 2022 год
https://base.garant.ru/403335795/
Кабмин утвердил программу госгарантий бесплатной медпомощи на ближайший год (Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505). Это программный документ, устанавливающий, в частности:
при каких заболеваниях (состояниях) и кому полагается бесплатная медпомощь. Например, в 2022 году всех новорожденных бесплатно проверят на наличие 5 врожденных/ наследственным заболеваний. А с 2023 года анонсировано проведение расширенного неонатального скрининга – уже на 36 заболеваний. Онкопациентам в возрасте до 21 года, если противораковое лечение начато в детстве, можно продолжать лечение в 2022 году также в "детских" онкоклиниках (не всем; подробности утвердит Минздрав РФ);
базовую программу ОМС, в том числе способы оплаты медпомощи, которую получают пациенты ОМС. Например, установлено, что бесплатное тестирование на COVID (за счет ОМС) предусмотрено лишь для случаев симптомов ОРВИ, лечения COVID и положительного "ковидного" экспресс-теста. Регионы вправе оплачивать из собственных средств иные случаи диагностики – для пациентов они будут бесплатны, – например, тестирование бессимптомных контактных по COVID. При этом в финобеспечение "ковидной" медпомощи запрещено включать оплату любых исследований на наличие антител к COVID-19 в отношении граждан, которые "официально" не болели ковидом;
источники финансирования программы. Например, федеральный бюджет продолжит финансировать закупки лекарств по программе 14 нозологий, закупки препаратов для лечения СПИД, закупки лекарств для больных туберкулезом;
требования к региональным Терпрограммам госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, в том числе в части ее доступности и качества. Например, установлены максимальные сроки ожидания медпомощи:
- 24 часа с момента обращения пациента в медорганизацию: прием врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми;
- 2 часа с момента обращения пациента в медорганизацию: оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме;
- 14 рабочих дней со дня обращения пациента: консультации врачей-специалистов (кроме онкоподозрений);
- 3 рабочих дня: консультации врачей-специалистов в случае подозрения на онкозаболевание;
- 14 рабочих дней со дня назначения исследований: проведение диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, УЗИ) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи (кроме онкоподозрений);
- 14 рабочих дней со дня назначения: проведение КТ (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (кроме онкоподозрений);
- 7 рабочих дней со дня назначения исследований: проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкозаболевания;
- 3 рабочих дня с момента постановки онкодиагноза: установление диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом;
- 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию: оказание специализированной медпомощи (кроме ВМП), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания;
- 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания: оказание онкопациентам специализированной медпомощи (кроме ВМП), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания;
- 20 минут с момента вызова бригады СМП: доезд до пациента бригад СМП при оказании СМП в экстренной форме.
Сохранены особенности предоставления паллиативной медпомощи, в том числе предупреждение поликлиники о предстоящей выписке паллиативного пациента, обеспечение паллиативных больных медтехникой для ее использования на дому, психологическая помощь паллиативному пациенту и членам его семьи.
Сохранено правило о лекарственном обеспечении, в том числе о доставке лекарств по месту жительства, в отношении пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения.

[Сосенская Мария]

Утвержден новый порядок диспансерного наблюдения за взрослыми в РФ


Приказ Минздрава России от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.04.2022 N 68288)

Определено, что диспансерное наблюдение осуществляют врач-терапевт, врачи-специалисты, врач по медицинской профилактике отделения медицинской профилактики или центра здоровья, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта и фельдшер фельдшерского здравпункта.

Документом обновлен перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-терапевтом, а также установлен перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачами-специалистами.

Признан утратившим силу аналогичный Приказ Минздрава России от 29 марта 2019 г. N 173н.

Приказ вступает в силу с 1 сентября 2022 года и действует до 1 сентября 2028 года.

http://www.consultant.ru/document/cons_ ... ntent=body

[Сосенская Мария]

С 1 декабря 2022 года появятся виртуальные полисы ОМС
28 ноября 2022 года
В первый день зимы должны заработать цифровые полисы ОМС – по сути, полисом станет просто номер записи данных пациента в электронном реестре застрахованных, поэтому пациенту, обратившемуся за медпомощью, достаточно будет предъявлять один паспорт. В "детском" полисе должны быть записаны также сведения о законных представителях маленького пациента. Получить такой полис в виде двумерного штрих-кода можно на Госуслугах. Возможность получить полис на материальном носителе также сохранена: для этого нужно заявление застрахованного (Федеральные законы от 28 июня 2022 г. № 204-ФЗ и от 6 декабря 2021 г. № 405-ФЗ).

При этом ТФОМС и ФФОМС получат доступ к сведениям единого госреестра ЗАГС.

Кроме того, начнут применяться новые правила персонифицированного учета в сфере ОМС, подготовленные Правительством РФ (до 1 декабря полномочия по утверждению упомянутого порядка оставались за Минздравом России).
https://www.garant.ru/news/1587657/

[Сосенская Мария]

В продолжение предыдущего поста.
Согласно Информации ФФОМС от 01.12.2022 года, с 1 декабря 2022 г. вводятся цифровые полисы ОМС, поэтому для получения медпомощи достаточно предъявить паспорт или свидетельство о рождении
Всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, актуализировавшим свои данные о документах, удостоверяющих личность, с 1 декабря 2022 года станут доступны цифровые полисы ОМС.
Ранее оформленные полисы ОМС на материальных носителях продолжают действовать и не требуют замены. https://www.ffoms.gov.ru/news/ffoms/zas ... ye-polisy/

[Сосенская Мария]

В программы ОМС включено проведение исследований на наличие вирусов респираторных инфекций, включая вирус гриппа
Исследование проводится любым из методов в установленных случаях, в том числе: при наличии у застрахованных граждан признаков острого простудного заболевания неясной этиологии, положительного экспресс-теста на COVID-19.
http://www.consultant.ru/document/cons_ ... ntent=body

[Сосенская Мария]

Отказ иногороднему пациенту в прикреплении к поликлинике является законным, если численность прикрепленного населения уже превышает нормативы

4 мая 2023

Гражданину могут отказать в прикреплении к поликлинике, если он не проживает на территории обслуживания поликлиники, а загруженность всех врачебных участков превышает норматив, предусмотренный Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи.
Правовую позицию суд применил в деле об оспаривании отказа в прикреплении ребенка из Подмосковья (Химки) к московской поликлинике, при этом отказ был мотивирован "превышением ресурсных возможностей учреждения в части участкового обслуживания", хотя страховая медицинская организация, как и пациент, полагала, что причина отказа в прикреплении не подтверждена и налицо нарушение права на выбор медицинской организации.
Отказывая в удовлетворении иска, суд указал на следующее:
- в соответствии со ст. 10 Закона об основах охраны здоровья граждан доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
- в силу подп. 1 п. 7, п. п. 12 – 15, п. 17 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению таковая оказывается амбулаторно, в т.ч. по месту жительства (пребывания) пациента. Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу;
- территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории;
- в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медорганизации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной п. 18 упомянутого Положения;
- п. 18 Положения установлена рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медперсонала. В частности, для терапевтического участка она составляет 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
- Приказом Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 27 апреля 2015 г. № 335/142 утвержден Регламент прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь. Согласно п. 2.3 Приказа при прикреплении пациентов необходимо учитывать ресурсные и функциональные возможности медицинской организации и иные факторы, влияющие на качество оказания медицинской помощи. Без учета указанных условий своевременное и качественное оказание медицинской помощи невозможно;
- таким образом, в силу приведенного выше правового регулирования, первичная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу, ее оказание осуществляется, в том числе, по месту жительства или пребывания пациента (подразумевает возможность вызова врача на дом), соответственно, для прикрепления к медорганизации в целях получения первичной медико-санитарной помощи такая медорганизация должна иметь в штате врачей-терапевтов участковых, а прикрепленное население должно быть распределено по участкам;
- правовые акты, регламентирующие правоотношения сторон по вопросам прикрепления граждан к медорганизациям в рамках ОМС, не накладывают на их руководителей обязательств удовлетворять все поданные заявления о прикреплении, а, наоборот, устанавливают приоритетность прав граждан, проживающих в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения. Право выбора пациентом медорганизации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, для прикрепления на медобслуживание ограничивается участковым принципом организации оказания медицинской помощи с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступности первичной доврачебной, первичной врачебной и неотложной медико-санитарной помощи;
- оказание медицинской помощи в системе ОМС осуществляется по территориальному признаку в связи с необходимостью выполнения неотложной медпомощи (на дому) в приближенном к медицинской организации районе, потому что ассигнований ОМС на выезд на дом на автотранспорте или оплата проезда врача не предусмотрены. Более того, оказание медпомощи в системе ОМС в рамках программы госгарантий гарантирует не только объем медуслуг, но и сроки их выполнения;
- при этом из материалов дела следует, что отказ поликлиники обоснован превышением численности прикрепленного контингента по ОМС, что приводит к превышению норматива занятости врача (загруженностью терапевтических участков). В частности, всего к спорной поликлинике прикреплено 26 258 детей, в ней осуществляют трудовую деятельность 29,75 ставок (27 физических лиц) врачей педиатров-участковых; 15,5 (15 физических лиц) – медицинских сестер. Таким образом, на одного врача-педиатра участкового приходится 882 пациента, т.е. загруженность всех педиатрических участков поликлиники превышает норматив, предусмотренный Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи. При этом согласно распоряжению Дирекции по координации деятельности медицинских организация Департамента здравоохранения г. Москвы объем распределения прикрепленного к поликлинике составляет 14 700 детского населения;
- вненормативное прикрепление к поликлинике лиц, не зарегистрированных в зоне её обслуживания, приведет не только к увеличению нагрузки на педиатрические участки и, соответственно, на врачей, но и к нарушению прав уже прикрепленных лиц, что повлечет за собой нарушение баланса интересов участников правоотношений в сфере ОМС;
- аналогичная правовая позиция приведена в определении Конституционного Суда РФ от 25 октября 2016 г. № 2298-О;
- что касается позиции СМО, то представленный акт медико-экономической экспертизы страхового случая не является ненормативным правовым актом, не отвечает признакам допустимости доказательств, достоверности указанной в нем информации, учитывая, что предметом МЭЭ, исходя из положений ст. 40 Закона об ОМС, может являться только установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, а не правомерность отказа в прикреплении к поликлинике (Апелляционное определение СКГД Московского городского суда от 25 января 2023 г. по делу № 33-1198/2023).
https://www.garant.ru/news/1622849/