Э.П.Касаткина

Физическая нагрузка у больных сахарным диабетом

Позитивная роль физических нагрузок в компенсации сахарного диабета известна давно. В доинсулиновую эру было замечено, что физические упражнения у ряда больных сахарным диабетом значительно снижают и нередко нормализуют уровень сахара в крови, улучшают самочувствие, повышают трудоспособность, продлевают жизнь. Однако не у всех больных сахарным диабетом физические упражнения были в ту пору эффективны. Более того, у некоторых больных физические нагрузки вызывали декомпенсацию болезни и резко ухудшали самочувствие. Для объяснения подобного факта и разработки показаний к назначению этого вида терапии требовалось проведение научных исследований.

Начало изучению влияния физических нагрузок на углеводный обмен и течение сахарного диабета, было положено более 100 лет назад, когда впервые было доказано, что скорость захвата глюкозы работающей мышцей значительно выше. Этим свойством и стали объяснять снижение уровня гликемии у некоторых больных сахарным диабетом.

С введением в практику диабетологии инсулинотерапии отношение к физическим нагрузкам как фактору, позволяющему снижать уровень гликемии и способствующему компенсации болезни, вначале не изменилось. Физическая нагрузка наряду с дието- и инсулинотерапией считалась очень важным видом терапии. Однако постепенно врачебные рекомендации по режиму физических нагрузок стали формальными, исчезли серьезные публикации по этому вопросу. Интерес к физическим упражнениям был утрачен, вероятнее всего, в связи с тем, что влияние физических упражнений на уровень гликемии и самочувствие больных было не так очевидно, как влияние на эти показатели инъекций инсулина. Соблюдение режима физических нагрузок (как и диетотерапия) требует от больных больших усилий, собранности, сознательности. Кроме того, должно пройти какое-то время, чтобы эти виды терапии в отличие от эффекта инсулинотерапии при очень скрупулезном выполнении рекомендаций дали очевидный эффект.

Второй очень важной причиной постепенного отказа от физических упражнений у больных сахарным диабетом явилось явно неблагоприятное влияние этого вида терапии на течение болезни у довольно большого контингента больных, получающих инсулинотерапию. У некоторых больных, как и в доинсулиновую эру, физические нагрузки повышали уровень сахара в крови (рабочая гипергликемия) и вызывали кетоз. Однако у большинства больных на фоне лечения инсулином физические упражнения вызывали тяжелые гипогликемические состо яния. Эти состояния производили, как правило, тяжкое впечатление на больного и окружающих и, естественно, формировали мнение о вреде физических упражнений у больных сахарным диабетом. Итак, к началу 70-х годов единого мнения о роли физических нагрузок при сахарном диабете не сложилось. Это обстоятельство побудило приступить к серьезным научным исследованиям по данному вопросу.

И еще одно обстоятельство потребовало от ученых окончательного ответа по спорному вопросу. В конце 70-х годов стало очевидным, что инсулинотерапия, на которую в течение нескольких десятилетий смотрели как на основной вид терапии, не оправдала надежд. У большинства больных лечение инсулином не позволяет достичь полной компенсации сахарного диабета. Это и заставило вновь обратиться к таким видам терапии, как физические нагрузки и диетотерапия, определить их роль в компенсации болезни, уточнить требования к данным видам терапии.

В настоящее время установлено, что у здорового человека в ответ на усиление абсорбции глюкозы работающей мышцей снижается уровень инсулинемии, повышается уровень контринсулярных гормонов. Это обеспечивает поступление из печени дополнительных количеств глюкозы и поддерживает нормальный уровень гликемии даже во время длительной и тяжелой физической работы.

Рис 9 Реакция на физическую нагрузку здорового человека и больного сахарным диабетом на фоне компенсации заболевания и достаточной инсулинемии I — печень, 2 — сосуд, 3 — мышца, 4 — уровень гликемии Уровень гликемии существенно не изменяется, продукция глюкозы печенью соответствует утилизации глюкозы мышцами

У больных сахарным диабетом регуляция этих механизмов нарушена. В этих условиях обеспечить работающую мышцу достаточным количеством глюкозы, создать условия для нормальной абсорбции глюкозы и поддержать адекватный уровень гликемии во время физической нагрузки очень сложно. Адекватная реакция на физические нагрузки возможна лишь при соблюдении многих условий, основное из них — достаточный, но не избыточный по отношению к уровню гликемии уровень инсулинемии к началу и на протяжении всего срока физических нагрузок.

Таким образом, повреждение механизмов глюкорегуляции у больных сахарным диабетом делает непредсказуемым результат физических нагрузок в плане изменения уровня гликемии. В ответ на физические нагрузки возможны следующие 3 типа реакций.

1. Уровень гликемии существенно не изменится или при исходно повышенных цифрах снизится до нормальных или близких к нормальным показателей.

2. Уровень гликемии снизится до гипогликемических значений.

3. Уровень гликемии повысится [Генес С.Г., 1963; Фелиг Ф., 1985; Vranic M., Berger M., 1979].

Первый тип реакции (рис. 9) на физические нагрузки у больного сахарным диабетом соответствует реакции здорового человека в подобной ситуации. Такой тип реакции возможен лишь у больных с высоким уровнем компенсации болезни. У данной категории больных основные виды терапии (диета, инсулин) подобраны таким образом, что в каждый момент суток имеет место соответствие уровня инсулинемии уровню гликемии и, как следствие, уровень гликемии в течение суток невысок, склонности к гипогликемическим состояниям и кетозу нет, запасы гликогена в печени достаточные. При этих условиях более вероятно, что физические нагрузки придутся на часы достаточной, но не чрезмерной инсулинемии. Достаточный уровень инсулинемии будет обеспечивать нормальный (адекватный затратам) уровень утилизации глюкозы из периферической циркуляции, а отсутствие гиперинсулинемии — достаточную продукцию глюкозы печенью. Равновесие затрат и продукции глюкозы обеспечит стабильный уровень гликемии во время физических нагрузок.

Рис. 10. Реакция на физическую нагрузку больного сахарным диабетом с гиперинсулинемией.

Обозначения те же, что на рис. 9 Уровень гликемии резко снижается (рабочая гипогликемия), утилизация глюкозы мышцами значительно превалирует над продукцией ее печенью.

При необходимости несколько снизить повышенный к началу занятий уровень гликемии следует обеспечить более высокий уровень инсулинемии в эти часы. Эта мера позволит усилить утилизацию глюкозы при одновременном снижении продукции глюкозы печенью и в итоге снизить уровень гликемии.

Второй тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипогликемия) (рис. 10) имеет место у больных с лабильным течением сахарного диабета в результате передозировки инсулина и (или) нерационального распределения действия инсулина в течение суток. У этой категории больных в течение суток возникают (и неоднократно) ситуации, когда концентрация инсулина в крови значительно превышает потребности в нем, т.е. высокий уровень инсулинемии не соответствует низкому (возможно, лишь относительно) уровню гликемии. В этих случаях существует реальная опасность, что физическая нагрузка придется на часы чрезмерной инсулинизации. Высокий уровень инсулинемии будет создавать условия для высокой абсорбции глюкозы работающей мышцей и в то же время тормозить продукцию глюкозы печенью. Уровень гликемии во время физических нагрузок при этих условиях будет резко падать. Следует помнить о том, что тяжелые клинические симптомы гипогликемии могут возникать у больных на фоне физических нагрузок не только при снижении количества глюкозы в крови до гипогликемических значений, но и при резком падении гликемии, не достигающем иногда гипогликемического уровня. Малые запасы гликогена в печени (длительная предшествующая декомпенсация болезни) усиливают отрицательный эффект физических нагрузок в этой ситуации.

Третий тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипергликемия) (рис.11) имеет место при декомпенсации сахарного диабета. У подобных больных в результате дефицита инсулина и (или) нерационального его распределения наблюдается несоответствие уровня инсулинемии высокому уровню гликемии. Это несоответствие может быть в течение всех суток или только в определенные часы. Физическая нагрузка в этих условиях (высокий уровень гликемии и недостаточный уровень инсулинемии) приводит, с одной стороны, к нарушению утилизации глюкозы мышцами, с другой — к усиленной продукции глюкозы печенью.

Рис. 11. Реакция на физическую нагрузку больного сахарным диабетом с дефицитом

инсулина.

Обозначения те же, что на рис. 9. Уровень гликемии резко возрастает (рабочая гипергликемия), продукция глюкозы печенью превалирует над ее утилизацией мышцами.

Подобные нарушения гомеостаза глюкозы во время физических нагрузок являются причиной повышения уровня гликемии и недостаточного обеспечения энергическим субстратом инсулинзависимых органов и систем, прежде всего работающих мышц.

Неадекватная реакция на физические нагрузки у больных сахарным диабетом может сопровождаться не только необычным изменением уровня гликемии (рабочая гипогликемия или гипергликемия), но и усилением других метаболических нарушений, характерных для сахарного диабета (гиперлипидемией и кетозом). В физиологических условиях физическая нагрузка всегда сопровождается активизацией липолиза, а продукты липолиза усиленно усваиваются в качестве энергетического субстрата. Уровень липидемии при этом не повышается. У больных сахарным диабетом постоянная склонность к липолизу ввиду дефицита или недостаточного эффекта инсулина на фоне физической нагрузки резко усиливается. Одновременно усиливаются процессы утилизации СЖК. Утилизация СЖК — процесс инсулиннезависимый, т.е. может осуществляться в условиях дефицита инсулина, однако требует определенного количества промежуточных продуктов сгорания углеводов и, самое главное, высокого уровня оксигенации. При несоблюдении этих условий, что всегда имеет место при сахарном диабете, липолиз превалирует над утилизацией СЖК, в результате чего повышается содержание недоокисленных продуктов жирового обмена, что приводит к гиперлипидемии, кетонемии или даже кетоацидозу [Hagen R.D. et al., 1979; Fery F. et al., 1987].

Усилению процессов кетогенеза на фоне физических нагрузок у больных сахарным диабетом способствует и высокая концентрация контринсулярных гормонов. В физиологических условиях любая физическая нагрузка сопровождается повышением количества контринсулярных (липолитических) гормонов. У больных сахарным диабетом частые и неадекватные изменения уровня гликемии (стресс) способствуют более значительному повышению уровня этих гормонов и, как следствие, усилению процессов кетогенеза [Tamborlane W.V. et al., 1979].

Итак, физическая нагрузка активно влияет на уровень гликемии и вследствие этого при соблюдении определенных условий может стать очень эффективным методом лечения сахарного диабета. Одним из наиболее важных условий эффективности данного вида терапии является компенсация болезни. К началу занятий физкультурой у больного должны быть отработаны вопросы дието- и инсулинотерапии, отсутствовать гипогликемические состояния и кетоз, в печени должны содержаться достаточные запасы гликогена, содержание контринсулярных гормонов вне стрессовых состояний должно приближаться к норме. Подобное состояние больного предполагает адекватный уровень инсулинемии в течение всех суток, что имеет первостепенное значение в плане эффективности физических нагрузок.

По мнению большинства диабетологов, уровень гликемии натощак в пределах 15 ммоль/л и склонность к кетозу являются противопоказанием к проведению физических упражнений, так как абсолютный или относительный дефицит гормона, который, несомненно, имеет место у больных с подобными показателями углеводного и жирового обмена, не позволит реализовать эффект физических нагрузок и нормализовать уровень гликемии и липидемии. Напротив, физическая нагрузка в этих условиях повысит уровень гликемии и спровоцирует кетоацидоз.

Не менее тяжело переносят даже минимальные физические нагрузки больные с синдромом хронической передозировки инсулина. Любое физическое напряжение у них провоцирует гипогликемические состояния со всеми вытекающими последствиями; постгипогликемической гипергликемией и кетозом.

Физические нагрузки для больных сахарным диабетом как очень активный метод терапии должны быть систематическими и дозированными. Наряду с дието- и инсулинотерапией они должны быть внесены в план терапевтических мероприятий как обязательный элемент лечения.

Физические нагрузки у больных дозируют строго индивидуально. Продолжительность и интенсивность их определяются общим состоянием, частотой сердечных сокращений, АД и, по возможности, данными велоэргометрии.

Доказано, что при одинаковом уровне физических нагрузок и одинаковом количестве поглощенного кислорода у больных сахарным диабетом при сравнении со здоровыми лицами величина АД и частота сердечных сокращений значительно выше. Эти данные свидетельствуют о более высокой потребности в кислороде у больных сахарным диабетом, особенно на фоне физических нагрузок. В то же время именно при сахарном диабете практически всегда имеется гипоксия, выраженность которой значительно возрастает при декомпенсации болезни и развитии сосудистых осложнений.

Следовательно, переносимость физических нагрузок у больных сахарным диабетом, особенно при большой давности заболевания, длительной декомпенсации и продолжительной предшествующей гиподинамии, значительно снижена. Осторожно следует назначать физические нагрузки больным с сосудистыми осложнениями (макро- и микроангиопатии). Чрезмерная, неадекватная возможностям больного физическая нагрузка может вызвать серьезные осложнения: тяжелые метаболические сдвиги вплоть до кетоацидоза, кардиоваскулярные нарушения, кровоизлияние и отслоение сетчатки и др. В то же время, по мнению большинства исследователей, именно максимальная или в крайнем случае субмаксимальная физическая нагрузка способна давать терапевтический эффект при сахарном диабете, т.е. снижать уровень гликемии и липидемии, предотвращать развитие кардиоваскулярных нарушений. Избежать этих осложнений можно лишь при своевременном назначении режима физических нагрузок, т.е. сразу же по выявлении сахарного диабета, когда больному можно рекомендовать максимальные нагрузки. Именно в этот период относительно легко компенсируется болезнь, отсутствуют сосудистые осложнения, ограничивающие возможность занятий спортом. Все это позволяет больным активно включиться в процесс тренировки. Очень важно на данном этапе заболевания убедить больного в необходимости систематических занятий спортом и создать условия для проведения их. К концу первого года заболевания, когда течение сахарного диабета обычно утяжеляется и компенсация достигается с большим трудом, больной должен быть физически уже хорошо тренирован. В этом залог успешной терапии в дальнейшем.

Эффективность физической нагрузки во многом зависит от правильно выбранного времени занятий.

При выборе времени суток для занятий физкультурой необходимо принимать во внимание уровень гликемии в эти часы (без физической нагрузки) и предполагаемый уровень инсулинемии, т.е. активность в эти часы введенного инсулина. В предполагаемый час занятий у больного не должно быть склонности к гипогликемическим состояниям и высокой гипергликемии (15 ммоль/л и выше). По этим признакам (посталиментарная гипергликемия и высокий уровень инсулинемии) наиболее оптимальным, при условии правильно подобранного режима инсулинотерапии, является время после приема пищи (через час после завтрака, обеда или ужина). В тех случаях, когда больному диктуется время проведения занятий (часы работы группы здоровья или спортивной секции), необходимо до начала занятий составить максимально полное представление о состоянии обменных процессов в часы предполагаемых физических упражнений (уровень гликемии, склонность к кетозу) и определить в связи с этим терапевтическую тактику в дни занятий (выбрать дозу, место инъекции, решить вопрос о целесообразности дополнительного приема пищи и др.).

Уровень инсулинемии, а следовательно, и эффективность физической нагрузки во многом определяется местом инъекции инсулина, именно той дозы препарата, которая будет проявлять свое действие в часы физической нагрузки. Известно, что в области активно работающих мышц всасывание инсулина идет значительно интенсивнее, и, следовательно, уровень инсулинемии при введении препарата в работающие участки тела (например, бедро при ходьбе, беге или езде на велосипеде) будет значительно выше. Таким образом, выбор места инъекции зависит от желания достичь определенной степени инсули-низации: если предполагается или точно известно, что уровень инсулинемии в часы занятий недостаточный, то вводят инсулин вблизи от места работающих мышц, в противном случае вводят препарат вдали от работающего участка тела (например, под кожу предплечья при беге или в области живота при игре в теннис).

Однако не все авторы согласны с этой точкой зрения, так как доказано, что интенсивность всасывания инсулина повышается лишь при воздействии физической нагрузки в течение ближайших 30 мин после инъекции. В это время больные едят и, следовательно, не могут выполнять упражнения. Таким образом, единого мнения относительно влияния места введения препарата на уровень инсулинемии во время физической нагрузки в настоящее время нет. До окончательного научного решения этого вопроса практические врачи, отрабатывающие режим физических нагрузок у больных сахарным диабетом, должны учитывать возможность такого воздействия и стремиться к стандартизации места введения инсулина перед нагрузками. Это позволит сделать данный вид терапии более предсказуемым [Анциферов М.Б., 1995; Koivisto V.A., Felig P., 1978].

Занятия спортом, физические нагрузки у больных требуют тщательного контроля. Особенно важен такой контроль в первые дни занятий, когда отрабатывается дозированность физической нагрузки, корригируются в связи с новым двигательным режимом доза инсулина и место инъекции, пищевой режим. Контролировать общее состояние больного, уровень гликемии, глюкозурии и ацетонурии желательно до, во время и после проведения физических нагрузок. По результатам анализа этих данных корригируется терапевтический план.

Появление клинических симптомов гипогликемии или значительное снижение уровня гликемии и аглюкозурии во время и (или) после физической нагрузки свидетельствует о высоком уровне инсулинемии в эти часы и превалировании процесса утилизации глюкозы над процессом продукции глюкозы печенью. В этих условиях продолжение занятий именно в эти часы возможно лишь при соответствующей коррекции терапевтических мероприятий, направленных на уменьшение уровня инсулинемии или повышение уровня гликемии. Этого можно добиться несколькими путями: 1) уменьшить дозу инсулина, который максимально проявляет свое действие в эти часы; 2) изменить место инъекции инсулина; 3) ввести дополнительный прием пищи. Больному с дефицитом массы тела целесообразно рекомендовать дополнительное количество углеводов непосредственно перед физической нагрузкой и, не меняя дозу инсулина, изменить место инъекции (вдали от работающих мышц). Больному со склонностью к избыточной массе тела в этой же ситуации следует уменьшить дозу инсулина, который активно действует в часы занятий физкультурой.

Повышение уровня гликемии и тем более появление ацетонурии во время и (или) после проведения физической нагрузки свидетельствуют о дефиците инсулина и превалировании продукции глюкозы печенью над утилизацией глюкозы тканью. В данной ситуации в часы занятий необходимо повысить уровень инсулинемии или снизить уровень гликемии путем: 1) повышения дозы инсулина, активно действующего в эти часы; 2) дополнительной «подколки» короткодействующего инсулина перед занятием; 3) изменения места инъекции инсулина; 4) изменения количества углеводистой пищи перед занятием. Больному с дефицитом массы тела при этом целесообразно увеличить дозу инсулина, больному со склонностью к избыточной массе тела — уменьшить количество углеводов.

Таким образом, отрабатываются стратегические вопросы описанного вида лечения сахарного диабета. Но даже в тех случаях, когда решены стратегические вопросы, т.е. отработаны время проведения занятий, интенсивность физических нагрузок, проведена корректировка диетических рекомендаций и инсулинотерапии, систематический контроль за проведением физических нагрузок продолжается. Цель контроля — своевременная корректировка (при необходимости) уровня гликемии. Так, при концентрации сахара в крови до начала проведения занятий менее 5,5 ммоль/л следует рекомендовать дополнительный прием углеводистой пищи в пределах 1 ХЕ (небольшой бутерброд или одно яблоко). Уровень сахара в крови к моменту занятий в пределах 5,5—11,0 ммоль/л позволяет без дополнительной коррекции терапевтического плана проводить занятия. При количестве сахара в крови более 11,0 ммоль/л требуется тщательный контроль самочувствия и гликемии на фоне физических занятий. При гликемии выше 14 ммоль/л не следует рекомендовать проведение занятий до нормализации содержания сахара в крови.

Контроль за уровнем гликемии должен проводиться и после окончания физических упражнений. Хорошо известно, что снижение уровня гликемии может произойти вскоре после окончания занятий и, более того, может быть значительно отсрочено по времени. Объясняется это тем, что физические нагрузки активно повышают чувствительность рецепторов к инсулину. Такая чувствительность (особенно после интенсивной физической нагрузки) может сохраняться более суток. Очень опасны отсроченные гипогликемии в ночные часы. Все это диктует необходимость определять количество сахара в крови после окончания физических упражнений, а у лиц, склонных к отсроченным гипогликемиям, — через 2 ч после упражнений и обязательно перед сном. Следует помнить, что прием алкоголя, а также таких лекарственных препаратов, как аспирин и р-блокаторы, усиливает и пролонгирует гипогликемические реакции.

В тех случаях, когда, физические нагрузки проводятся в разное время суток и интенсивность их не дозирована, предсказать влияние нагрузки на уровень гликемии и, следовательно, контролировать течение сахарного диабета еще сложнее. В этом случае меры, которые следует принять до начала занятий, зависят не только от исходного уровня гликемии, но и предполагаемой интенсивности физических нагрузок. Так, если показатели гликемии до начала занятий оказываются в пределах нормы, то легкая физическая нагрузка (прогулка) не требует коррекции терапевтического плана; умеренная нагрузка, (теннис, плавание, прогулка на велосипеде) при этих же условиях требует дополнительного приема углеводистой пищи в пределах 1 ХЕ; интенсивная нагрузка (игра в баскетбол, хоккей, интенсивная езда на велосипеде) — снижение на 30—50 % дозы короткодействующего инсулина, активно проявляющего свой эффект в часы занятий, и дополнительного приема углеводистой пищи в пределах 4 ХЕ.

Все эти рекомендации условны. Каждый больной должен приобрести собственный опыт, который основывается на анализе собственных ошибок и удачных решений. В приобретении опыта очень помогает ведение дневника. Итак, позволить больному заниматься физическими упражнениями разной интенсивности и в различное время суток можно только при соблюдении определенных условий: больной и/или члены его семьи должны быть обучены самоконтролю заболевания, контролю за проведением физических упражнений. В повседневной жизни необходимо строго следовать принципам самоконтроля.

При оценке данных контроля следует помнить о том, что у некоторых больных после занятий физкультурой повышение уровня гликемии и появление ацетонурии (в сочетании с гипергликемией или с низкими цифрами гликемии) могут быть результатом не дефицита, а, напротив, избыточной дозы инсулина (постгипогликемическая гипергликемия и кетоз). В связи с этим необходимо тщательно анализировать состояние больного во время физической нагрузки, активно выявлять симптомы скрытых гипогликемии и (или) исследовать уровень гликемии во время физической нагрузки.

Чрезвычайно затрудняет прогнозирование эффекта физической нагрузки и то обстоятельство, что на ее фоне уменьшается связывание инсулина с антителами. Непредсказуемость данного процесса и вследствие этого уровня инсулинемии на фоне физических упражнений делает непредсказуемым и конечный результат терапии. Можно надеяться лишь на то, что у каждого больного этот процесс протекает всегда однотипно и, следовательно, степень связывания инсулина с антителами наряду с другими механизмами всегда дает один и тот же эффект.

Высокий уровень контроля, необходимый у больных сахарным диабетом при физической нагрузке, требует создания для них специальных групп здоровья или спортивных секций с медицинским наблюдением. Эти группы можно использовать и для обучения больных. Общение больных в этих группах создает атмосферу психологической адекватности, чувство товарищества, развивает элементы самопомощи и самообучения.

Приобщение ребенка к различным видам спорта, отработку режимов физической нагрузки могли бы взять на себя лагеря санаторного типа для больных сахарным диабетом. В настоящее время накоплен достаточный опыт по организации подобных лагерей. В тех случаях, когда в лагерях уделяют большое внимание двигательному режиму, результаты пребывания там детей значительно выше: достигается более стабильное течение болезни, компенсация в домашних условиях сохраняется дольше, улучшается психологическое состояние детей [Michal-kova D. et al., 1980; Carvajal F. et al., 1984].

По мнению специалистов, больным сахарным диабетом можно заниматься всеми видами легкой атлетики, спортивными играми, теннисом. Все виды тяжелой атлетики, силовые виды спорта, альпинизм, марафонский бег противопоказаны, особенно при диабетической ретинопатии. Следует помнить и предупреждать больных, что им противопоказаны любые физические нагрузки, превышающие их физические возможности [Коерр Р., 1977].

В тех случаях, когда время упущено и врачу приходится решать вопрос о целесообразности физических нагрузок у больных, длительно находящихся в состоянии декомпенсации сахарного диабета и предпочитающих «сидячий» образ жизни, необходимо очень осторожно одновременно с коррекцией пищевого режима и плана инсулинотерапии расширять двигательный режим. У подобных больных расширение двигательного режима следует начинать с прогулок в часы посталиментарной гипергликемии, когда активно проявляет свое действие инсулин. В эти часы достаточный уровень гликемии позволит избежать гипогликемии, а достаточный уровень инсулинемии (если режим инсулинотерапии адекватен пищевому режиму) — высокой гипергликемии.

Прогулки не должны быть утомительными. Расширять двигательный режим (даже такого щадящего характера) у больных с неполной компенсацией обменных процессов необходимо под строгим контролем за самочувствием, состоянием сердечно-сосудистой системы, гликемией и ацетонурией. При положительном эффекте проводимой терапии следует рекомендовать дальнейшее постепенное расширение двигательного режима, а при достижении стойкой компенсации — постоянные физические нагрузки.

Итак, подобрать больному адекватный уровень физических нагрузок, дающих гипогликемизирующий эффект, чрезвычайно сложно. Однако результаты систематических занятий настолько очевидны, что эти трудности сторицей окупаются. Постоянные дозированные нагрузки чрезвычайно благоприятно влияют на течение сахарного диабета, поддерживают состояние стойкой компенсации, заметно снижают потребность в инсулине (иногда на 20—30 %). Доказано, что активный двигательный режим при сахарном диабете значительно снижает опасность развития сосудистых, кардиоваскулярных нарушений. Подобный эффект тренировок объясняется у этих больных прежде всего стойкой компенсацией болезни. Это условие на современном этапе наших возможностей является непременным в профилактике сосудистых осложнений. Кроме того, установлен факт нормализации липид-ного обмена, свертывающей системы крови и катехоламинового ответа на стрессовые ситуации у больных сахарным диабетом, систематически занимающихся физкультурой, спортом. Более того, доказана возможность обратного развития сосудистых осложнений на фоне постоянных физических нагрузок. Так, в эксперименте на животных обнаруженоуменьшение толщины базальной мембраны капилляров после длительного периода физических нагрузок. Безусловно, положительное влияние тренировки оказывают также и на общее физическое состояние больных, кардиореспираторные функции, повышение сопротивляемости к инфекциям и стрессовым ситуациям.

Таким образом, физические нагрузки — действенный метод терапии сахарного диабета. Однако использование их требует от врача и больного четких знаний правил назначения этого вида терапии, ожидаемых результатов и возможных осложнений. Известно, что систематические занятия спортом, физкультурой способствуют достижению и поддержанию стабильной компенсации сахарного диабета, улучшают состояние здоровья больных и в то же время неадекватные физические нагрузки при отсутствии соответствующей тренировки и компенсации болезни могут вызвать у больных значительное ухудшение в течении сахарного диабета, стать причиной слепоты и опасных для жизни кардиоваскулярных нарушений.

Отработка режима физических нагрузок — во многом процесс эмпирический. Путем проб и соответствующих коррекций каждому больному на основании оценки общего состояния, уровня гликемии, глюкозурии и ацетонурии на фоне физической нагрузки подбирают продолжительность и интенсивность физических упражнений, время занятий, дозу и место введения инсулина, пищевой режим. Лишь хорошо тренированный и обученный больной, овладевший в совершенстве принципами самоконтроля и применяющий эти принципы в повседневной жизни, может позволить себе менять время проведения упражнений, т.е. заниматься спортом в удобное для него время. Это, безусловно, создает дополнительные удобства, так как обеспечивает более свободный режим дня.

Выполнение режима физических нагрузок будет реально лишь в том случае, если он четко согласован с общим режимом дня и другими терапевтическими мероприятиями. Кроме того, следует помнить о необходимости положительного эмоционального настроя больных на занятия, желании их заниматься определенным видом спорта. Положительная эмоциональная окраска занятий — залог выполнения больным рекомендаций врача по этому виду терапии.