Импровизируйте!
По моему опыту нет никакой особой формы которая бы имела обязательный вид. Мы просто выдернули форму рецепта из интернета
http://images.yandex.ru/yandsearch?text=бланк%20рецепта , распечатали ее на цветном принтере и заполнили ее от руки английскими словами, Prescriptin. patient, ФИО врача и пациента на английском, в поле "прописано" написали "Dexcom G4 + sensors", потом подписали козявкой и отправили
Этого оказалось достаточно. Если от вас требуется просто письмо то задача вообще упрощается. Напишите сначала письмо на русском по типу: "Пациенту Картошкину А.В. 01.01.2001 д.р. который имеет диагноз диабет 2-й степени установленный (01.01.2006), принимает инсулин Лантус 7 ед. в день и Новорапид 20 ед. в день. Рекомендую использовать помпу Омнипод и инсулин Новорапид. Установку, настройку и обучение пациента будет проведено в российской поликлинике №2001 у врача Пилюлькина К.В."". потом загоняете это письмо в переводчик
http://translate.google.ru получается что то типа:
Patient Kartoshkina A.V. 01/01/2001 who has a diagnosis of diabetes, level 2 set (01.01.2006), taking insulin Lantus 7 units daily and Novorapid 20 units a day. Recommend using Omnipod pump and insulin Novorapid. Installation, configuration, and patient education will be held in the Russian polyclinic № 2001 doctor Pilyulkin K.V. "
Распечатываете перевод, подписываете, ставите дату, печать и вперед!!!